2011-10-20抗病毒治疗的调整策略(转载).pptVIP

抗病毒治疗的调整策略 性艾中心 治疗室 内容 二线治疗的定义 二线治疗的原因 二线治疗方案制定的思路 病例 尽可能长时间地维持有效的一线治疗是最重要的，也是二线治疗的基础。 更经济 容易推广 疗效更好 常用一线方案的持续性研究 换药的原因 什么是二线治疗？ 狭义的定义 1线药物失去抗病毒疗效后的后续方案。 广泛的定义 1线方案由于各种原因调整后方案。 根据药物的定义 锚定药物调整后的方案（NNRTI?PI）。 实际操作的定义 包括二线药物（TDF和LP/r）的方案。 明确2线方案和治疗失败的定义 治疗调整的主要目的是控制病毒复制 事先明确定义有助于相互交流 今天的讨论采用： 广义的2线治疗定义，即1线治疗的调整。 换药的原因 1线治疗调整的原因 药物副作用（单独讨论） 治疗失败（不能抑制病毒复制） 患者要求 概述 副反应的处理关系到抗病毒治疗的成败 多数副反应可以通过简便的处理或更换药物而缓解 副反应的处理有思路可循 熟悉常见副反应的严重度分级，心中有数 临床上保持警惕，及时处理是关键 副反应处理的基本原则 明确是否发生副反应 不单独停用一个药物，保证“全或无” 根据药物半衰期，贯续停药 可以替换单个药物 根据副反应严重度分级进行处理 处理思路 判断是否为ART药物引起的副反应 副反应分级 1、2级副反应可以观察，对症处理 3级副反应可以考虑停药或换药，或谨慎观察1-2周 4级副反应立即停药 是否需要对症处理、如何对症处理？ 明确是否为抗病毒药物副反应 患者是否服用抗病毒药物？ 是否使用其他药物？（磺胺、抗结核药物） 是否存在活动性机会性感染？ 是否存在其他解释？（如妊娠、基础病等） 副反应的种类和发生时间是否常见？（急性副反应/慢性副反应，各种药物常见的副反应） 副反应分级 常见副反应分级 皮疹 血管性水肿 常见副反应分级 常见副反应分级 常见副反应分级 常见副反应分级 常见副反应的处理（新版手册）皮疹 常见药物NVP、EFV，通常在1-3周内。 1-2级皮疹，多数自限，可观察或对症处理，如抗组胺药，如氯苯那敏，或激素；3-4级皮疹，停药 如果在NVP导入期出现轻、中度（1或2级）皮疹，应延长导入期（每日200mg）直到皮疹改善，然后增加到全剂NVP。 使用NVP/EFV的患者如果有粘膜受累或皮疹合并发热等全身症状/肝功能异常，按4级处理。 使用NVP后出现4级副作用的患者，不能再使用NVP和EFV，申请二线药物LPV/r。 使用NVP后出现3级副作用的患者，可以谨慎使用EFV。 骨髓抑制 相关药物AZT，基线CD4+T淋巴细胞较低的患者风险大。 贫血和中性粒细胞减少常在抗病毒治疗开始后的前4个月出现（贫血4-6周，中性粒减少12-24周）。在此期间应密切地监测Hb和中性粒细胞水平。 如果Hb或Hct较基线水平下降25%或Hb70 g/L，和/或中性粒细胞0.75×109/L，应更换AZT。 有学者建议AZT减量至200mg q12h。 必要时可以考虑使用促红细胞生成素，或白细胞集落刺激因子。 换用药物TDF或d4T。 肝功异常 与各类药物相关，多种可能机制，需要综合考虑。 注意鉴别其他原因的肝损害（病毒、饮酒、其他药物等） NVP通过2种机制导致肝损害：1）早期过敏型（6周内），伴全身症状；2）中晚期肝损害。处理方法不同：前者立即停药，后者可以观察1-2周，遵循副反应分级原则处理。 消化道反应 多由AZT和ddI引起，常出现在治疗的前2个月内，但大多数并不严重，在这种情况下仍应鼓励患者继续治疗，并可给予对症处理。 如进食时服用抗病毒药物 （ddI，EFV除外） 服药前30分钟给予抗呕吐药物。 胃炎或返酸给予抑酸药或H2-受体拮抗剂 一次只摄入少量食物／液体。 避免高脂肪、辣或过甜的食物，以及奶制品 清汤、淡茶、粗粮可能有益处 。 中枢神经系统副作用 相关药物EFV，开始治疗后很快出现，通常在2-4周后消失或减轻。 对患者提供咨询支持，解释EFV的药物副反应 空腹服药 睡前服用EFV，若影响睡眠，可将服药时间调整至早晨 避免驾驶、高空作业等工作 症状严重，可换为NVP或LPV/r。 乳酸酸中毒/高乳酸血症 与NRTI的线粒体毒性相关，d4TddIAZT，治疗后数月出现（2-24个月，中位数为9个月），可隐匿起病，无典型症状（乏力、消化道症状、心悸、呼吸困难、腹痛等）。 患者无症状时，通常不需要监测乳酸水平。 临床怀疑时，查血气（乳酸、pH） 乳酸5mmol/L, 观察或换药（TDF、AZT） 乳酸5mmol/L，停药，回复后用改良方案 乳酸10mmol/L，停药，紧急处理 胰腺炎 少见，相关药物ddI或d4T。 临床警惕，出现严重上腹痛、恶心和呕吐的患者，需检查淀粉酶。 停药，对