护理诊断在临床应用中存在问题及原理研究.docVIP

护理诊断在临床应用中存在问题及原理研究[关键词] 护理； 现代护理模式 [中图分类号] R47 [文献标识码] A[文章编号] 1005-0515（2011）-11-161-01 整体护理是以护理程序为框架的现代护理模式，在运用护理程序的过程中，护理诊断是一个难点，也是护理程序中的关键，起着承上启下的作用。而准确的护理诊断是制定护理计划，并组织实施整体护理的根本保证，同时也是整体护理的质量保证。为此我们调查了我院18个模式病房自1997年7月至2002年1月间，我们在1468份护理病历中，发现护士在应用护理诊断过程中存在一些问题，现分析如下： 1 存在问题 1.1 概念不清 1.1.1 护理诊断与临床诊断相混淆 护理诊断是关于个体或群体对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应的一种临床判断，描述的是特定环境下人类行为反应，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，该结果应由护士独立负责；临床诊断是对一种疾病，一组症状体征的叙述，是用一个名称来说明病理改变以指导治疗措施。护理诊断与临床诊断是两个不同的概念。但在护理诊断的临床应用中，许多护士将两者混淆，把临床诊断当做护理诊断。如“电解质紊乱与肠瘘丢失消化液有关”。 1.1.2 护理诊断与护理目标、措施相混淆 护理措施是护士用于解决病人健康问题的行为。护理目标是通过对护理措施的具体实施达到预期的目的。而护理诊断如前所述是关于病人对其健康问题反应的一个科学的、准确的判断，是制定护理措施的基础，也是护理措施要解决的问题，但是两者在临床上常被混淆，如：“预防肢体废用性萎缩”、“置留导尿”等应属于护理目标或护理措施范畴，不属于护理诊断。 1.1.3 护理诊断与临床症状、体征相混淆 临床症状、体征是没有经过分析、综合的原始资料，往往是作为护理诊断的诊断依据出现，有些是某一诊断成立的主要依据，有些是次要依据[1]，它是护理诊断一个组成部分，但不是护理诊断的全部。将其与护理诊断等同是错误的。如：“痰多与支气管疾病有关”。 1.1.4 护理诊断与合作性问题相混淆 在预防并发症的发生上，护士不能独立处理和预防的是合作性问题。护理能独立提供护理措施进行预防的才是护理诊断。有些护士概念不清，则出现如：“有术后出血的危险，与手术有关”等错误的护理诊断。正确的写法应是：“潜在并发症：出血”。 1.1.5 潜在可能和可能的护理诊断相混淆 潜在护理诊断是指病人确实存在此危险，如不加以预防处理一定会发生问题。而可能的护理诊断则是指问题是否存在而不能肯定需进一步证实或排除[2]。例如：“大咳血病人存在窒息问题”；往往护理诊断为：“有窒息的可能与大咳血有关”。正确的应是：“有窒息的危险与呼吸道血块清理不及时有关”。现在将潜在护理诊断成为“危险的护理诊断”，一般较少使用“可能的护理诊断”。 1.2 陈述不准确 1.2.1 陈述不准确 护理诊断的陈述方式有三段式(PES公式)或两段式(PE或ES)[3]，但护士书写常不完整，只写P或S。如：“进食自理的缺陷”等。 1.2.2 一个护理诊断中含多个护理问题 一个护理诊断要求针对一个护理问题，这样防止造成混乱，便于制定与护理诊断相对应的护理措施，以确保护理措施的落实。但是在查阅病例中发现护士易将同一相关因素引起的不同护理问题归入一个护理诊断中。如：“焦虑、失眠、恐惧：与拟行手术有关。” 1.2.3 多个并发症的罗列 临床上某种疾病，某项检查或治疗都可能会引起一些并发症，但这些并发症的发生是因个体情况而异，并非每个病人都要经历。、但是部分护士对于“有……的危险”以及“潜在并发症：……”的诊断，不以病人的客观资料，给与真实，有针对性的诊断，而是不加思索的、不加分析的罗列所有并发症，以求护理的诊断数量。 1.2.4 护理诊断中相关因素缺如或不确切 相关因素是指临床上和个人的处境或造成健康状态改变或引起问题产生情况(包括原因、促成因素或危险因素)[2]。他为护理措施的制定提供一定的信息，如果缺如或不确切，将给护理行为带来盲目性和不科学性。 1.3 排列顺序不当 在确定护理诊断时要分出：“首优、中优、次优”。把威胁病人生命且需立即采取措施予以解决问题即“首优问题”放在首位，其他护理诊断应注意区分轻重缓急，按照先后顺序排列。 1.4 诊断不全 如对一高血压危象病人为预测到有可能发生应激性溃疡消化道出血，因此没有观察记录大便情况，以至于病人出现多次柏油样便后才由家属告知。 1.5 心理护理诊断欠缺或错误 在有心理护理诊断的病例中，几乎千篇一律为“焦虑或恐惧”。 2 原因分析 2.1 与旧医学模式影响有关 我国传统的护理教育模式是以“疾病为中心”，学校课程是指一般前期为生物、化学等