急性创伤性膈肌破裂32例诊治体会.doc

急性创伤性膈肌破裂32例诊治体会摘 要 目的：探讨急性创伤性膈肌破裂的诊断和治疗方法。方法；回顾性分析我院1998年7月~2006年7月间收治的急性创伤性膈肌破裂的临床资料。结果；术前确诊26例，漏诊1例，误诊5例，均治愈。结论：临床经验不足是导致漏诊,误诊的主要原因，胸腹部X线检查是做出正确诊断的最简单,有效的办法，创伤性膈肌破裂一经确诊,应及早手术。 创伤性膈肌破裂是一种严重的胸腹联合伤,临床上易造成漏诊,误诊及延误治疗。早期诊断和手术是救治本病的关键。我院于1998年7月~2006年7月共收治创伤性膈肌破裂32例,报告如下。 资料与方法 一般资料:男28例,女4例,年龄15~72岁。伤后至入院时间1~22小时。闭合性损伤26例,开放性损伤6例。受伤原因:车祸伤16例,坠落致伤8例,挤压致伤4例,刀刺伤4例。本组病例均伴有复合性损伤。其中伴有肋骨骨折8例,四肢骨折3例,骨盆骨折3例,膀胱破裂1例,脾破裂13例,结肠破裂4例,小肠破裂1例,肝破裂1例,肺挫裂伤1例。 临床表现及诊断: 本组32例除具有明显可见的损伤的相应症状外,出现胸痛、胸闷和呼吸困难25例,体检时发现胸部饱满或隆起,呼吸活动减弱,叩诊过清音,呼吸音减弱或消失者5例,胸部听诊闻及肠鸣音2例。X线检查主要表现为胸腔出现密度不均的异常阴影。有较大的囊状液气腔或囊装透光阴影。B超检查可发现腹腔积液,诊断性腹腔穿刺有助于提示合并实质性或空腔脏器破裂。26例胸腔见胃或肠影,6例提示血气胸,肺纹理不清。腹腔诊断性穿刺,14例穿出不凝血。5例穿出肠内容物。 处理方法：全组病例均急诊手术,手术前确诊膈肌破裂26例,剖腹探查发现膈肌破裂5例, 1例因胸部症状轻,下腹部症状明显,合并膀胱破裂,仅行膀胱修补。7天后出现呼吸困难,才确诊膈肌破裂,二次手术修补破裂的膈肌。经腹手术23例,经胸腹联合手术4例。经胸手术5例。术中证实膈肌破裂行修补术。有合并伤者相应进行了修补。术后放置胸腔闭式引流9例,均放置腹腔引流。 结 果 本组32例病人均治愈。出现胸腔感染2例,经胸腔内注药,抽液,抗感染,25天治愈出院。肠漏1例,经双腔引流管冲洗,禁食,静脉高营养治疗,32天治愈。随访1~7年均健康。 讨 论 诊断：创伤性膈肌破裂往往合并胸腔或腹腔内脏损伤,膈肌破裂后,由于胸腹腔的阶梯压力差,使腹腔内脏疝入胸腔,一旦发生膈疝,疝内容物容易发生嵌顿或绞窄[1]。诊断时往往被胸腹其他脏器的症状所掩盖,容易漏诊,误诊及延误治疗。因受伤部位不同而导致的膈肌破裂误诊,漏诊的发生率也不同[2]。本组5例合并脾破裂伤,入院时伴有失血性休克,腹胀及呼吸困难,经腹腔穿刺抽出不凝血,B超诊断为脾破裂,未提示膈肌破裂的诊断。而后均在剖腹探查时发现膈肌破裂。1例因胸部症状轻,下腹部症状明显,合并膀胱破裂,仅行膀胱修补。7天后出现呼吸困难,才确诊膈肌破裂,二次手术修补破裂的膈肌。因接诊医师经验不足或只注重容易看得见的损伤而忽略膈肌破裂的临床症状和体征,造成误诊或延误治疗,教训深刻。胸腹部X线检查是做出正确诊断的最简单,有效的办法[3]。如果一侧膈肌升高,膈肌水平以上出现新异影像,胸腔内出现胃或肠影,出现气液平面,即可诊断为膈肌破裂。本组 26例胸腔见胃或肠影。1例从高处坠落的病人,有多发性肋骨骨折和软组织损伤。入院时,已出现胸痛,胸闷,呼吸困难。行X线检查只发现肋骨骨折。后来上述症状逐渐加重,伴有腹痛腹胀,呕吐,再次X线检查确诊。可见创伤行膈疝的发展是个动态的过程,在临床观察中应根据病情的改变进行反复多次的X线检查,及时做出诊断,以减少误诊漏诊的发生[4]。直接进行胸、腹腔镜检查,可显著提高检出率[5]。必要时,行剖腹探查,可减少和避免误诊,漏诊的发生。 治疗：创伤性膈肌破裂一经确诊,应及早手术,即使是小裂口亦不能自愈[6]。术式有经腹、胸或胸腹联合。我们的体会是疑有腹部脏器损伤时,取经腹腹直肌切口入腹,修补膈肌处理脏器伤;疑有胸腔脏器损伤时,取经胸部切口,通常沿第8肋间进胸,修补膈肌及脏器伤。疑胸腹腔均有脏器损伤,则先经腹处理腹部损伤,然后向胸部延长切口,修补膈肌。创伤性膈肌破裂多为复合伤,术中应仔细,认真,全面,系统检查,根据检查结果进行相应处理。由于膈肌破裂口大都比较长(8~20cm),修补时宜自破损边缘1.0cm进出针,针间距0.8cm全层间断缝合为好。术毕常规放置胸腹腔引流。术后除积极抗感染外,密切观察引流管的引出液的颜色,引流量,保证引流通畅。同时加强营养支持,维持水及电解质的平衡,使胸腹腔损伤的脏器尽早复原,防止引起严重的并发症。 参考文献 1陈绍礼.创伤性膈肌破裂24例诊治分析.中华外科杂志,2006,44(18):1247 2 陈