急性下壁心肌梗死溶栓后中医药治疗.doc

急性下壁心肌梗死溶栓后中医药治疗冠心病的主要死亡原因是心肌梗死，其特点是发病急、进展快、有效治疗的时间窗小，如能早期正确地治疗，可大幅降低病残率和病死率。近年来无论西医、中医都在急性心梗的治疗上投入了大量的精力，取得了丰硕的成果。我们在临床中采用静脉溶栓后及早中医药治疗，尤其在急性下壁心梗的治疗中取得了一定的收效，现简要介绍如下。 资料与方法 近1年多来，我们对24例急性下壁心肌梗死病人进行静脉溶栓治疗，其中男15例，女9例，年龄43～83岁。采取国产尿激酶100万～150万U0.5小时内滴注，并及早进行中医药治疗，取得了很好的疗效(急性下壁心梗的诊断及溶栓治疗略)。 急性下壁心肌梗死(1周内)由于心肌坏死产物对膈神经的刺激等原因，患者胃肠道症状如恶心、呕吐、呃逆较为明显，不易接受中药口服治疗。此时，往往存在着低血压等倾向，也不适合硝酸酯等药物的使用，我们在这一时期主要采用中药静滴治疗。 轻者：可表现为精神呆滞或烦躁，面色苍白，微汗出，皮肤湿润，手足指冷，脉细弱或结代，舌胀暗紫或舌尖暗赤，薄苔或无苔少津。证属阴液不足，正气不固，治宜宜气养阴，养荣活血，以参麦注射液60ml加入5%葡萄糖或0.9%生理盐水250ml中静滴。 重者：可见嗜睡或神志朦胧，面色青紫，大汗如珠，四肢厥逆，手足青至节，脉微或有结代，舌质暗紫，或可见褐腻苔，此为阴竭于内，阳绝于外，治宜温阳救逆，扶正益阴固脱，可先用参附注射液60ml直接静注，继用参附注射液80ml加入5%葡萄糖或0.9%生理盐水250ml静滴，取得了很好的效果。 治疗1周以后，病情相对稳定，同时患者胃气得复，此时可采用口服汤药对症治疗配合中药静滴。 由于采用了静脉溶栓治疗，患者的血运得以重建，同时采取中药对症治疗，病情往往恢复较快。所以这一阶段更加注意的是针对病因的治疗，如果说采用静脉溶栓是采用“通”法，而这一阶段更需要的是依照中医辨证的不同采用不同的方剂进行治疗。 针对气阴不足者，可采用补法，以自拟益气复脉汤为基本方加减治疗。该方以生脉散为依据，主要成分有：生黄芪、太子参、白术、茯苓、鸡血藤、五味子、麦冬、砂仁、郁金、莱菔子等。现代药理研究证实，上述药物可以扩张血管，促进微循环，提高细胞的新陈代谢。增加组织的抗缺血、抗乏氧能力。 针对痰瘀互结者，可采用祛痰通络法，以自拟祛痰通络汤加减治疗，该方以温胆汤合血府逐瘀汤化裁而来，主要成分有：陈皮、竹茹、茯苓、枳壳、菖蒲、丹参、水蛭、瓜蒌、苏木、绛香、川芎、赤芍等。现代药理研究证实，上述药物可以扩张血管、促进血管再生，降低低密度脂蛋白，升高高密度脂蛋白，降低总胆固醇，稳定冠状动脉斑块的作用。 例：患者，男，83岁，2006年7月15日23时就诊。患者以心前区压榨性疼痛半小时来诊，心电室Ⅱ、Ⅲ、avF、ST段呈弓背向上样抬高0.4mV，R波消失，BP120/70mmHg，P75次/分。诊断为下壁急性心梗。考虑病人年龄较大，但身体健康，体质较好，故以尿激酶100万U加入5%葡萄糖100ml，0.5小时滴注入体内。溶栓治疗结束后0.5小时出现窦性心动过缓，P44次/分，同时出现血压下降，BP90/50mmHg，立即给予参附注射液60ml静注。其后升高的ST段逐渐下移，至溶栓后2小时已基本回到等电位线，P60次/分，BP100/60mmHg，一直予以5%葡萄糖250ml加参麦注射液80ml静注，血压维持在100～120/60～80mmHg之间，检查心肌酶酶峰提前出现。1周后病情稳定，给予口服中药配合治疗，2周后可步行出院。半年后来院复查，各项检查基本正常，临床治愈。 讨 论 90%以上的急性心肌梗死、急性血栓病与斑块破裂，与供应受损区的动脉闭塞(此前已因动脉粥样硬化而部分阻塞)有关。推测动脉粥样硬化斑块处内膜改变诱发的血小板功能异常促发了血栓形成，大约2/3的病人出现血栓自溶，因此，24小时后仅30%仍有血栓性闭塞。 绝大多数急性心肌梗死发生于冠状动脉粥样硬化，而冠状动脉粥样硬化为慢性病变，引起冠状动脉逐渐狭窄，除非冠状动脉主干或三支冠状动脉都有严重的狭窄，冠状动脉循环有充分的条件和时间建立侧支循环，一般不会单独因为冠状动脉粥样斑块引起管腔闭锁而发生急性心肌梗死，因此，急性心肌梗死的发生往往有诱发因素。国外报道90%～95%透壁性心肌梗死是由冠状动脉血栓形成所致，国内报道为73.1%。血栓形成并非是急性心肌梗死的起动因素，它与冠状动脉粥样硬化斑块破裂，血小板因子和冠状动脉痉挛之间有密切关联。 下壁心肌的血液供应来源相对较为复杂，三支主要冠状动脉的任何一支发生急性闭塞均可引起急性下壁心梗，其中下壁心梗尤其合并有右室梗死者往往病变累及右冠状动脉近、中段(右室支发出以前)合并