微创锥颅(软通道)血肿清除术治疗脑出血230例体会.docVIP

微创锥颅(软通道)血肿清除术治疗脑出血230例体会资料与方法? 我院2003年10月～2006年8月收住院脑出血患者230例，所有患者均经头颅CT平扫显示脑出血，出血量20～110ml。年龄42～82岁，平均61岁；男117例，女113例；既往有高血压病史230例，糖尿病史58例，冠心病史71例，脑梗死病史89例，脑出血病史13例；破入脑室93例，右基底节区出血113例，左基底节区出血115例，脑叶出血2例。术前格拉斯哥评分4～7分，平均5.3分。230例均有手术适应证。? 实验资料：按照患者对手术治疗的同意或拒绝的态度，分为手术组和非手术组（对照组）。两组一般资料无显著差异，具有可比性。? 手术组：入院后常规术前准备，备皮，急查血糖、出凝血时间，静滴20%甘露醇125ml，肌注洛赛克40mg、立止血1kU、鲁米那0.2g；烦躁者，予安定10～20mg，缓慢静注。根据CT片定位：在血肿侧头皮上画出血肿投影，避开头皮下动脉及重要脑功能区，根据血肿大小选出1～2个锥颅点，常规消毒，铺洞巾，2%利多卡因局部麻醉，麻醉充分后开始锥颅，锥颅成功后，下专用特制的软硅胶引流管于血肿中心部位。用20ml注射器接引流管缓慢顺力适当抽吸血肿腔内血液减轻脑压，之后通过引流管向血肿腔内注入尿激酶20～30kU，夹闭引流管，引流管接引流袋，头皮缝合固定引流管，包扎伤口。1个小时后放开夹闭的引流管观察引流情况。之后2～6小时用尿激酶20～30kU冲洗引流管1次，保持引流管通畅。24小时后复查头颅GT1次，根据血肿情况必要时调整引流管深度和角度，2～3天无引流物时拔出引流管，用丝线缝合头皮伤口1针，防止脑脊液漏出。包扎伤口并及时换药。术前及术后给予心电监护，术后头部亚低温治疗、止血、脱水降颅压、降压、营养神经、支持对症治疗及康复治疗。? 非手术组：除不做手术以外，所有治疗同手术组。? 观察方法：随诊6个月，记录死亡例数，计算死亡率;言语尚清，基本生活可自理为恢复理想者，计算理想率。? 结果? 各组死亡情况统计：手术组死亡20例（死亡率15.0%），对照组死亡51例（死亡率52.6%），两组比较，P＜0.01，差异具有显著性。? 各组恢复理想者情况统计：手术组理想91例（理想率68.4%），对照组24例（理想率24.7%），两组比较P＜0.01，差异具有显著性。? 可见，微创锥颅（软通道）血肿清除术不仅可以提高患者的生存率，而且可以提高患者的生存质量。? 讨论? 锥颅术后必须保持引流管通畅：定时冲洗引流管，防止引流管被血块或脑组织堵塞，术后一定要用尿激酶20～30kU，2～6小时冲洗1次，24小时后每日冲洗1～2次。 ? 正压引流，使脑压平稳过度，防止过度引流，引流袋固定高度必须在血肿中心上15～18cm。? 术后注意降颅压，防止脑疝形成。因出血量大，术后脑水肿严重，为减轻脑水肿术后常规用20%甘露醇注射液125ml，静滴，每6小时1次，复方甘油果糖注射液250ml，静滴，每日2次。术后2～3天给予人血白蛋白5～10g，以提高血浆胶体渗透压，减轻脑水肿，或间断使用速尿注射液20～40mg，静注，降颅压。但须严密检测水及电解质平衡，5～7天后根据情况减量。? 防止降压过度，引起脑供血不足，加重脑组织缺血缺氧。术后保持血压平稳，血压超过180/100mmHg时，可用速尿降压，严禁使用长效降压药，以免血压持续过低。? 防止肺部及尿道感染：患者大多昏迷，发病后存在呕吐或误吸，极易出现肺部感染，术后每2小时内至少翻身拍背1次，以利排痰及防止坠积性肺炎形成。因患者昏迷，术前都置尿管，置尿管后易出现尿路感染，故术后常规抗感染5～7天，并用0.9%氯化钠注射液250ml+庆大霉素注射液24万U或0.2%甲硝唑注射液250ml，冲洗膀胱，每日2次。预防应激性溃疡出现：由于出血后机体处于应激状态，易出现应激性溃疡，致急性上消化道出血。应常规应用洛赛克40mg，静注，每日1～2次，连用3～5天。根据情况可改为鼻饲管给予奥美拉唑20mg，每日2次，持续8～10天。? 支持治疗：术后2天血压平稳后置鼻饲管，鼻饲管喂养提供机体热量及电解质，防止电解质紊乱。? 1