交锁髓内钉治疗胫骨骨折临床体会.docVIP

交锁髓内钉治疗胫骨骨折临床体会胫骨骨折在临床上较常见，一般采用钢板螺丝钉固定，但其手术创伤大、软组织剥离多、骨折不愈合率高，而采用交锁髓内钉固定时软组织剥离少，容易维持骨长度、控制旋转及早期关节锻炼和负重，骨折治愈率高且并发症少,目前使用交锁髓内钉治疗胫骨骨折，已成为成熟和较为普及的方法。2008年5月～2011年3月应用交锁髓内钉治疗胫骨骨折患者126例，取得了较满意的疗效，现报告如下。 资料与方法 本组126例患者中，男94例，女32例，年龄18～66岁，平均42岁。闭合骨折91例，开放骨折35例、按Gustilo分类：Ⅰ型19例，Ⅱ型13例，Ⅲ A型3例。骨折部位：位于中上段36例，中下段32例，中段58例。其中交通事故48例，重物砸伤39例，摔伤26例，被他人打伤9例，其他伤4例。 术前处置：术前采用石膏托、跟骨牵引等维持骨折位置，治疗相对危重多发伤，完善术前检查，排除严重心脑肺疾病，将糖尿病患者的血糖控制8mmol/L，测量健侧胫骨长度，并根据X线片了解髓腔大小，选择直径及长度合适的髓内钉。 手术方法：手术采用硬膜外麻醉：患者取仰卧位，上止血带，屈髋45°，屈膝90°。在胫骨结节与髌骨下缘之间，沿髌韧带内侧缘纵行切开皮肤，将髌韧带牵向外侧。以开口器于胫骨结节髌韧带止点上方、平台下1cm正中稍偏内处开口，C臂机透视下手法复位骨折并持续牵引维持其位置，由小到大依次插入不同规格的扩髓器，有限扩大髓腔，直达胫骨远端距胫距关节面1cm处，根据最终扩髓器大小，插入合适长度及直径小1号的髓内钉，先锁扣两枚远端锁钉后，视骨折粉碎情况决定是否倒提髓内钉，加压骨折端，最后锁扣两枚近端锁钉。对于骨折较严重或难以闭合复位的，则采取小切口下开放复位，再行交锁髓内钉固定。 术后处理：术后常规给予足量抗生素及止血剂、脱水剂。对于横断、短斜形等稳定性骨折患者，主张术后第3天开始进行主、被动膝关节锻炼和扶拐下床活动，若骨折端不稳定，则下床活动时间要相对延长。 结 果 全组126例中除5例较严重的外，其余切口均一期愈合，96例获得随访，随访时间6～24个月，骨折平均愈合时间10个月，其中延迟愈合8例，骨不连2例，经二期植骨后愈合。功能评定按Joher Wruh法，优81例，良13例，差2例。无锁钉及髓内钉松动、断裂，除3例外，其余膝、踝关节功能正常。 讨 论 适应证与禁忌证：交锁髓内钉适用于距胫骨平台6cm以下及踝关节面5cm以上之间的各种类型的胫骨骨折［1］，另外经彻底清创的GustiloⅠ型、Ⅱ型及Ⅲ A型亦为其适应证。髓内钉治疗胫骨骨折的禁忌证：活动性局部或全身感染，骨骺未闭的青少年患者，一些先天或后天性髓腔畸形患者。 扩髓问题扩髓与否，一直存在争议。对于新鲜及开放性胫骨骨折，主张不做扩髓。因胫骨前内侧位于皮下，局部血供较差，软组织的挫裂伤、胫骨骨膜损伤、外露和污染，会对骨膜系统带来不同程度地破坏，不扩髓可尽量少地破坏髓腔内血供，避免扩髓时产生热量和压力对机体造成损伤，简化操作程序，而且对于开放骨折可减少感染扩散的机会。对陈旧性及闭合性胫骨骨折或骨不连需给予扩髓，打通髓腔，清除硬化骨，以便插入较粗的髓内钉，提高骨折固定的稳定性。另外，扩髓产生的生物刺激效应还能刺激骨痂生长，释放成骨活性物质，利于骨折愈合［2］。 术后膝关节疼痛较多见，产生的原因有：钉尾露出骨面过长，刺激髌韧带及软组织，术中损伤髌下脂肪垫，引起关节内干扰症状［3］。 固定方式：对胫骨骨折采用动力性还是静力性方式固定，目前还不统一，支持唐三元等以静力性为佳的观点［4］。只有待患者术后随访时发现骨折有延迟愈合或不愈合可能时才取出远端锁钉变为动力性固定，使骨痂生长加快。另外，在处理横形、短斜形甚至螺旋形骨折时采用倒提髓内钉，即在将髓内钉钉尾部打入扩髓口内0.5cm后锁上远端2枚锁钉，然后上提倒打髓内钉，给骨折端加压使其严密嵌合，再装上近端锁钉。通过这样处理，可以使骨折基本甚至完全解剖复位。避免了因骨折端嵌合不牢而造成的成角，锁钉弯曲甚至断裂的现象。 总之，交锁髓内钉内固定治疗胫骨干骨折有术式简单、手术时间短，软组织剥离少或无需剥离软组织、内固定强度大、可早期功能活动、骨愈合率相对较高等优点，是值得推广的治疗方法。 参考文献 1 罗先正,邱贵兴,主编.髓内钉内固定［M］.北京:人民卫生出版社,1997:62-65. 2 杨雍,刘长贵,罗先正.带锁髓内钉治疗股骨干骨折不愈合延迟愈合.骨与关节损伤杂志,1998,13(5):271. 3 王启华,孙博,主编.临床解剖学丛书(四肢分册)［M］.北京:人民卫生出版社,1991:304. 4 唐三元,王旭生,王素伟,等.交锁髓内钉治疗胫骨骨折的