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临床研究腹腔镜下胆囊切除术疗效及应用[摘要] 目的 研究腹腔镜下胆囊切除术的临床效果及应用。方法 2007年6月至2010年6月为98例患者用常规器械行TUSPLC，观察手术可行性、安全性、微创性及美容效果。结果 96例(98％ )成功，2例中转三孔腹腔镜胆囊切除术。手术时间平均53min，术中无并发症发生。术后发生切口血肿2例，积液4例。结论 TUSPLC技术上可行且相对安全，先行术中腹腔镜探查可有效降低手术中转率。切口并发症可能增加。疤痕得到较好隐藏是其主要优势。适于对美容效果有较高要求的患者。 [关键词] 胆囊切除术; 腹腔镜； 疗效 [中图分类号] R575.6 [文献标识码] B [文章编号] 1005-0515（2011）-05-086-01 更小的手术创伤、更快的术后恢复和更佳的美容效果是微创外科的不懈追求。自然腔道内镜手术显现了“无疤、无痛”时代的曙光，但这一时代的真正来临需要等待。作为NOTES的过渡，利用人体的天然疤痕一脐作为人路的经脐单孔腹腔镜手术已成为近来临床研究的热点。我们自2007年6月完成经脐单孔腹腔镜胆囊切除术(TUSPLC)96例，现予以总结和报道如下。 1 资料与方法 1.1 临床资料 2007年6月至2010年6月，108例拟行腹腔镜胆囊切除术(LC)的患者被列入TUSPLC候选病例。入选条件：(1)胆囊息肉或症状性胆囊结石，近期无急性胆囊炎发作史；(2)4O岁以下，无严重合并症；(3)无过度肥胖；(4)对美容效果有较高要求，自愿选择TUSPLC。共完成96例TUSPLC，其中男38例，女58例；16～38岁，平均27岁。胆囊息肉28例，胆囊结石68例。 1.2 手术方法 1.2.1 探查 于脐下缘做1cm弧形切口，开放法穿刺10mm Trocar，置入30°腹腔镜。调整体位后，深入腹腔镜尽可能抵近胆囊颈部，利用镜身向左下方推移胃窦及十二指肠，观察胆囊三角区解剖结构，大体评估显露与操作难度，决定是否行TUSPLC。放弃TUSPLC者行三孔法LC。 1.2.2 TUSPLC 决定行TUSPLC后，将切口两端沿脐皱襞弧形延长达脐下半周，长2～2.5cm。在切口的左、右角用血管钳向头侧潜行分离皮下组织达腹直肌鞘成皮下隧道。由此隧道向头侧斜行穿过腹直肌，分别穿刺5mm Trocar，作为操作通道。腹腔内操作与常规LC大致相同，不使用悬吊线。配合应用头端可弯曲的分离钳，以5mm钛夹或结扎锁处理胆囊管及胆囊动脉，较粗的胆囊管用体外打结法推结结扎，电凝钩游离胆囊。夹持胆囊管将其拖至脐切口下，撤除腹腔镜及10mm Trocar，由此切口取出胆囊。 2 结果 10例由于局部粘连、胆囊三角区估计难以满意显露等原因，直接行三孔法LC；98例试行TUSPLC，其中96例(98％)成功；2例因胆囊动脉撕裂出血后视野不良，加做剑突下与右肋缘下两个5mm切口完成三孔法LC。TUSPLC手术时间30～92min，平均53min。其中前20例平均手术时间71min，后72例平均48min。术中出血5～60ml，平均13ml。患者均于术后12h开始下床活动及进食。38例于术后24h内因切口疼痛，肌注曲马多100mg 1～2次。84例患者2～3d出院。术后2例发生切口下血肿，4例皮下积液，均拆除部分缝线引流，术后6～8d出院。无切口感染。所有患者均于术后7～14d天复诊。无皮下积血、积液及慢性腹痛发生。74例获术后1个月以上随访，其中疤痕较好隐藏于脐皱襞内、脐形规整者50例；疤痕明显超出脐皱襞或脐形不规整者24例。无切口疝发生。 3 讨论 LC是目前世界上应用最多的腹腔镜手术，四孔或三孔法LC仍是胆囊切除的金标准。为达到更加微创的目的，微型腹腔镜LC及两孔法LC也为不少医师所青睐[1]。近年，在更理想的NOTES难以真正应用于临床的情况下，TUSPLC被认为是可行的、最接近于NOTES效果的手术，重新引起了人们的兴趣。 TUSPLC改变了常规LC的多切口模式，将腹腔镜与操作器械集中于单一的脐部切口，以达到减少创伤、隐藏手术疤痕的目的。其入路可通过在脐切口分别穿刺多个Trocar，或使用多通道的集合Trocar平台实现。集合Trocar平台和可弯曲器械的应用在一定程度上能改善操作，但效果还远不能令人满意。TUSPLC腹腔内操作与常规LC并无实质性区别，但在目前可用的器械和技术条件下，TUSPLC的局限性和缺点还是显而易见的，主要包括：(1)器械拥挤：腹腔镜和所有操作器械集中于狭小的脐窝并以集束状态进入，在体内和体外都难免拥挤和相互干扰；(2)视角缺陷：腹腔镜与操作器械平行且近乎同轴，视角难以大幅度调整，术者对距离和深度判断困难；(3)视野阻挡：器械杆部