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Arnold-Chiari畸形术后护理作者单位：272000 山东省济宁市第一人民医院 通讯作者：牛秋红 【关键词】 Arnold-Chiari畸形； 手术治疗； 术后护理 Arnold-Chiari畸形（Arnold-Chiari malformation，ACM）是后颅窝正中线结构在胚胎时期的异常发育致使小脑扁桃体疝入枕骨大孔内引起延髓、上颈髓受压及颅内压增高等一组综合征［1］，又称小脑扁桃体下疝畸形。ACM是常见的后脑先天性发育畸形，常伴有脊髓空洞（syringomyelia，SM）［2］和颅颈交界部畸形等。目前，对于本病的发病机制尚不十分清楚，手术是治疗ACM最主要的手段［3］，手术方式有多种，其目的主要是解除对神经组织的压迫，重建脑脊液循环通路。2006年7月～2010年1月笔者所在医院手术治疗ACM患者25例，术后疗效满意，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组患者25例，男13例，女12例；年龄25～63岁，平均41.2岁；病程1.5～18年；临床表现中共济失调4例，肌无力10例，感觉分离障碍15例，头痛2例，颈肩部疼痛、饮水呛咳、声音嘶哑、吞咽困难等后组颅神经症状者1例；ACM Ⅰ型19例，Ⅱ型6例；手术方式：后颅窝减压加重建术4例，后颅窝减压加小脑扁桃体软膜下切除加重建术21例。 1.2 手术方法 气管插管全麻后，取俯卧位，上头架，自枕外粗隆上2 cm至颈3水平直切口。依次切开皮肤、皮下、取颈阔筋膜备用。严格中线切开，显露枕骨鳞部、枕骨大孔后缘、寰椎后弓、颈2、3棘突。咬除枕骨鳞部约4 cm×5 cm及寰椎后弓中线旁开各1 cm，切除增厚的寰枕筋膜。“Y”形剪开硬脑膜，显微镜下分离枕骨大孔区蛛网膜，打开枕大池，把硬脑膜与扁桃体、延髓粘连分离开。对于小脑扁桃体下疝轻微者只行自体筋膜单纯硬膜扩大修补术，对于扁桃体下疝至颈2水平者行软膜下切除小脑扁桃体后自体筋膜硬模扩大修补。硬膜外置引流管，逐层缝合肌层、皮下、皮肤，颈托固定。两种术式均需探查四脑室中孔，分离中孔附近粘连，见脑脊液流出为止，重建脑脊液循环。 2 结果 笔者所在科治疗的25例患者，1例出现颅内感染，1例脑脊液漏（皮肤漏液），经积极治疗和护理后出院。全组患者出院后3个月～2年随访，患者症状均有不同程度改善，生活质量较术前有明显提高。 3 术后护理 3.1 术后常规护理 患者术毕入神经外监护室，给予吸氧、心电监护，持续监测心电、血压、呼吸及血氧饱和度，血氧饱和度维持95%以上，床旁备呼吸机或颈切包。注意瞳孔、神志变化，保持呼吸道通畅，妥善固定各管道并保持通畅。气管插管不宜过早拔除，笔者主张患者清醒后0～12 h以上，以防突发呼吸困难而便于抢救。一般监护24～48 h，待生命体征平稳后转普通病房。 3.2 体位的护理 ACM术后体位要求过高，头部活动幅度过大或加剧，可使脑干移位，危及生命。为保持颈枕关节的稳定性，防止错位或脱位，在体位护理中要强调轴线翻身，确保颈部勿扭转、弯曲或过伸。具体做法：（1）患者术后回病房时，1名医师站在患者头部，双手固定患者头部，保证患者在搬运途中颈部不扭转，其他3名医护人员将患者水平抬起，移至床上，平卧位，颈部制动。（2）术后2 h起为患者翻身，由2名护士操作。1名一手扶患者头部，一手扶肩部，另一名一手扶患者背部，一手扶臀部，2人两手处于一条直线，同时用力轴线翻身。（3）术后严格卧床2～3周，不宜过早下床活动，可在床上做深呼吸，变换体位，预防肺部感染。协助按摩四肢，防止下肢深静脉血栓形成。3周后带颈托下地行走［4］。 3.3 心理的护理 ACM是先天性疾病，病程长，症状繁多复杂，手术后症状缓解亦非“立竿见影”，需要一个较长过程，甚至有一过性加重。这就要求首先取得患者及家属对医护人员的信任，掌握语言交流技巧，使患者有安全感，消除患者的恐惧和担心。由于术后伤口疼痛、肢体活动障碍等症状，患者有时会产生悲观消极情绪，要主动巡视病房，介绍本病治疗康复是一个漫长的过程，不可操之过急，使其重拾战胜疾病的信心。根据患者不同的心理特点，采取针对性的心理护理，帮助患者尽早走出心理暗区，让其保持良好积极的情绪，这在整个治疗与康复过程中起着关键性作用。 3.4 饮食的护理 术后常规禁食、禁水12～24 h，不易过早进食，以免呕吐、呛咳。术后第1天，若一般情况好，可进少量的流质，观察有无吞咽困难及饮水呛咳，如有暂停进食。术后第3天，对于有吞咽困难、呛咳明显或气管切开者，给予鼻饲流质，保证营养。 3.5 伤口及引流管的护理 本组25例患者术后均防止硬膜外引流管，保持引流管通畅，防止血液倒流和过度引流，预防逆行感染十分重要。如发现引流不畅，注意患者辅料渗血情况，切