6种术式治疗慢性硬膜下血肿临床疗效研究.docVIP

6种术式治疗慢性硬膜下血肿临床疗效研究摘 要 目的：总结分析慢性硬膜下血肿(CSDH)6种术式治疗的临床疗效。方法：122例慢性硬膜下血肿，用6种术式行手术治疗。结果：硬膜下积气7例，血肿残余4例，继发性颅内出血3例，癫痫发作2例，脑脊液漏1例,余者痊愈或好转出院。结论：钻单孔冲洗负压引流，钻孔撕膜治疗CSDH，钻孔闭式引流不冲洗三术式治疗效果确切，操作简单，并发症少，临床上多采用；而经皮硬膜下穿刺氧气、血肿液置换术及术中腰穿注射林格氏液治疗CSDH两术式操作较复杂，临床少用；钻孔引流术后血肿复发，及囊壁异常增厚或已钙化、血肿腔被纤维分隔为诸多小腔者，才改行骨瓣开颅血肿清除术。 资料与方法 1995～2006年5月采用6种不同术式治疗CSDH122例。男87例，女35例；年龄9～78岁，平均61.5岁；外伤至诊断时间1～6个月，以1～3个月为多，无其他严重并发伤。主要症状及体征：头晕头痛102例，精神及智力障碍35例，不同程度偏瘫29例，意识障碍16例。 影像学检查：本组病人均行头颅CT检查确诊。血肿部位：额颞顶部98例,额颞部15例, 双侧额颞顶部6例,双侧额顶部3例。低密度67例,高密度45例,混合密度10例,出血量80～170ml。 治疗方法：122例病人均行手术治疗。钻单孔冲洗负压引流53例，钻孔撕膜治疗CSDH35例，钻孔闭式引流不冲洗15例，经皮硬膜下穿刺氧气、血肿液置换术8例，术中腰穿注射林格氏液治疗CSDH5例，骨瓣开颅血肿清除术6例。 术后引流2～4天，拔管前均行CT复查，血肿大部分清除，中线基本复位,夹管1天无特殊病情变化即拔管，拔管时后用50ml注射器负压吸引，以吸除颅内残余空气及瘀血。 结 果 122例病人用上述6种方法治疗，术后发生硬膜下积气7例，血肿残余4例，继发性颅内出血3例，癫痫发作2例，脑脊液漏1例, 1例术后复发，余者痊愈或好转出院。 讨 论 Ito等根据实验研究提出了纤溶功能亢进的学说，认为局部的纤溶功能亢进在发病中是重要的促发因素[1]。目前，慢性硬膜下血肿的治疗意见是，一旦出现颅内压增高症状，即应施行手术治疗。 钻单孔冲洗负压引流：钻单孔冲洗引流术被认为是治疗慢性硬脑膜下血肿的首选，疗效可靠，并发症少，已广为应用[2]。本组以此法治疗53例病人,其中继发性颅内出血血肿1例,为脑内血肿,血肿量约15ml,发生硬膜下积气4例,血肿残余2例,残余量为术前1/5,后经保守治疗,颅内积血积气均在3周内消除，1次治愈率86.8%。CSDH钻孔引流术后常残留颅内积气，但一般于1～2个月内均能吸收，如气体较多，可引起颅内压增高和脑受压，形成张力性气颅[3]，如处置不慎可危及生命，所以要密切注意引流是否通畅及患者生命体征的变化。本组发生的继发性颅内出血均是操作时不慎，误将引流管探入脑实质损伤脑组织所致，且系早期开展此类手术时发生。目前发生继发性颅内出血或硬膜下积液，考虑冲洗过强撕破血肿包膜和蛛网膜，导致血管破裂出血，且蛛网膜破裂后脑脊液将沿破裂口、血肿腔、引流管大量排出体外，导致颅内压下降而发生。故术中充分冲洗但避免冲洗时间过长、过强，是手术成功的关键[4]。 钻孔撕膜治疗CSDH：本组治疗35例,1次治愈率91.7%。发生2例继发性硬膜外出血,引起继发性硬膜外血肿的主要原因是血肿清除后，颅内压力骤降，硬脑膜塌陷致使硬脑膜与颅骨之间小血管撕裂；另一重要原因是术者在颅骨钻孔后，硬膜上的出血点以及骨孔缘的渗血处理不够妥善，当颅内减压后，出血渗入骨板下，使硬膜剥离，形成硬膜外血肿。预防措施：①选用8～10号质软的导尿管引流；②钻孔点避免靠近血肿腔边缘；③硬膜上的出血点及骨孔缘渗血应妥善止血，必要时硬膜悬吊；④手术时缓慢减压，绝对不能引流过快过急。另有1例脑脊液漏，可能为置引流管时损伤或冲洗时水压冲破蛛网膜，使蛛网膜下腔之脑脊液与血肿腔相通所致，致使切口愈合延迟，后采用自体静脉血注射于漏口周边头皮内而愈合。 钻孔闭式引流不冲洗：此法共用10例,有1例血肿残余,但量不多，1周后自行吸收；1例术后复发，后改用冲洗负压法而愈。此术是颅内积气最少的一种方法，因其避免了反复冲洗血肿腔,减少气颅的发生机会,因而可缩短血肿吸收的时间；但不冲洗或引流不全,可致血肿腔内血凝块/纤溶亢进物质残留，而引起术后复发。故我们认为受伤时间长且血肿已成固态的病人不宜采用本法，术中改用骨瓣开颅血肿清除术。 经皮硬膜下穿刺氧气、血肿置换术：此法8例全部治愈，无并发症发生。因本法损伤少，容易被人接受，适用于小儿、老人和体质弱的人。 术中腰穿注射林格氏液治疗CSDH：此法共治疗5例病人,无继发性脑出血,亦无硬膜下积气发生。此法由于注入了林格氏液,使颅内压维持在一