16例凶险型前置胎盘处理方略.docVIP

16例凶险型前置胎盘处理方略产后出血仍然是目前产科主要的并发症及孕妇死亡的主要原因之一［1］。人们对胎盘早剥、前置胎盘（普通型），产后出血的认识都比较深刻，对凶险型前置胎盘的认识相对较浅，目前尚没有统一定论。但大多数学者认为凶险型前置胎盘是既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着原子宫疤痕部位者。近些年来随着剖宫产率的增加，凶险型前置胎盘的发生率也相应上升。我有幸到北非工作2年，这里没有实行计划生育，多次妊娠，多次剖宫产是很自然的现象。受其他国家生育观的影响，剖宫产率也有所上升，我把工作2年来所诊治的凶险型前置胎盘的病例做了统计，对16例患者的治疗作了总结。诊断依据病史、症状、超声诊断、磁共振成像综合分析。患者年龄26-42岁，孕周在28-37周间，根据既往剖宫产的次数。其治疗结局，（见下表）。 既往剖宫产次数终止妊娠方式 剖宫产 一次（例） 剖宫产 二次（例） 剖宫产 三次（例） 剖宫产 四次（例） 阴道分娩 1 0 0 0 剖宫产 3 3 4 1 剖宫产+子宫切除 1 1 2 0 所有患者经治疗后痊愈出院，其剖宫产率达到90%以上，子宫切除率25%（比国内低，因保守治疗无效可再行子宫切除术）。 1.体会 1.1 术前评估：医务人员要认识该病对母儿的危险性，既往剖宫产的次数愈多，发生胎盘植入的几率越高，对母儿的威胁越大。下级医院在条件允许的情况下，尽可能将患者转入有条件的医院诊治，避免盲目剖宫产，择期手术优于急诊手术，即使病情危急需要急诊手术，也必须做到： 1.1.1 手术人员必须要胜任复杂性的子宫切除手术，必要时配合妇科医生上台手术。 1.1.2 麻醉科医师、新生儿科医师、护理部对患者进行会诊，做好相应的准备工作，如有介入科，也一并参与会诊。 1.1.3 联络员保持各项检查顺利畅通，保证充足的血源。 1.1.4 巡回护士建立恰当的静脉通道，做好术前、术中、术后出血的器械、物资准备。 1.1.5 沟通医师（指国内）必须让家属了解疾病的严重性以及切除子宫的可能性，拒绝医患纠纷。 1.2 处理：在行相关检查及治疗的同时，做如下处理： 1.2.1 阴道分娩：极少数患者阴道出血不多，产道条件好的阴道分娩，胎儿娩出后给予缩宫素以利于胎盘剥离。如出血不多，胎盘迟迟未能娩出，等待充分后探查宫腔，发现胎盘附着原子宫切口部位，人工剥离困难；或出血多无剥离征兆，开腹手术取出胎盘，必要时切除子宫。 1.2.2 剖宫产：晚期妊娠考虑为凶险型前置胎盘的患者，90%以上采取剖宫产终止妊娠。腹部切口以利于手术方便，尽可能选择纵切口，子宫切口尽可能避开胎盘，不能避开则从子宫下段胎盘边缘处切入或胎盘较薄处切入，尽快娩出胎儿。出血面可控制时快速缝合，保持子宫的连续性、完整性，如局部出血较多，宫缩剂+β-lynch法止血。广泛出血，宫腔填塞纱条，子宫动脉结扎，甚至髂内动脉结扎，如效果不佳。果断快速切除子宫，挽救生命。 凶险型前置胎盘是发生在疤痕子宫基础上的一种前置胎盘类型，高胎盘植入率及产后大出血率是其主要表现［2］，发生胎盘植入的可能性有报告为50%,多次剖宫产发生率相应增加。由于既往剖宫产，刮宫使子宫内膜受损，或子宫内膜修复不连贯，导致切口部位内膜缺陷，绒毛容易侵入子宫肌层生长，甚至穿透至浆膜层，如有膀胱粘连于子宫下段，可累及膀胱，形成前置胎盘出血及胎盘植入，给手术造成困难，后果严重，威胁生命。因此，遏制剖宫产率是减少该疾病发生的根本，提高剖宫产的手术技能和精度，对有剖宫产史的育龄妇女采取有效的避孕措施，避免刮宫和多次剖宫产的发生，也是当今医务、保健人员必须努力的方向。 参考文献 ［1］ 李远明，郑婉文.凶险型前置胎盘对孕产妇的危害［J］.广东医学，2001，22(5)：428. ［2］ 应豪，阮晟鸣，王德芳.胎盘植入的治疗进展［J］.实用妇科杂志，2007，23（6）：335-336. 1