医师执业册申请审核表必威体育精装版.doc

医师执业注册申请审核表 姓 名： 医师资格 级 别： 类 别： 医师资格证书编码： 医师执业证书编码： 联 系 电 话： 填表时间： 年 月 日 中华人民共和国卫生部监制 填表说明 1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。 2.一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实、字迹要端正清楚。 3.封面、表1-2由申请人填写，表3-4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。 4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 5.学历应填写与申请类别相应的最高学历。 6.申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。（请按医师资格证书上的类别填写。） 7.填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名目》一级科目填写（附件1）；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名单》二级科目填写（附件2）；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。 8.取得医师资格证后两年内首次注册不填写业务水平考核栏目。 表1： 姓 名 性 别 出生年月 民 族 学 历 所学专业 家庭地址 联系电话 专业技术职务任职资格 身份证号码 申请执业机构名称及登记号 申请执业机构地 址 邮政 编码 申请执业类别 获执业助理医师资格的时间 何时何地因何种原因受过何种处罚和处分 表2 个 人 工 作 经 历 时 间 单 位 技术职务 证明人 身体和健康状况 业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果（取得医师资格证书两年后首次注册必须填写此项） 其他要说明问题 申请人签字： 年 月 日 表3 考核和培训机构或组织的意见（包括培训时间及考核结果） 印 章 负责人： 年 月 日 执业机构 意见 级别： 类别： 拟聘用科目： 负责人： 印 章 年 月 日 执业机构上级主管部门审批意见 级别： 类别： 拟聘用科目： 负责人： 印 章 年 月 日 表4 卫生行政部门审批意 见 执业机构名称及登记号： 机构地址及有邮政编码： 级别： 类别： 聘用的科目： 负责人： 盖 章 年 月 日 医师执业证书编码 执业医师： 执业助理医师： 备注 附件1 《医疗机构诊疗》科目一级科目名录 代码 诊疗科目 代码 诊疗科目 01 预防保健科 15 精神科 02 全科医疗科 16 传染科 03 内科 17 结核病科 04 外科 18 地方病科 05 妇产科 19 肿瘤科 06 妇女保健科 20 急诊医疗科 07 儿科 21 康复医学科 08 小儿外科 22 运动医学科 09 儿童保健科 23 职业病科 10 眼科 24 临终关怀科 11 耳鼻咽喉科 26 麻醉科 12 口腔科 30 医学检验科 13 皮肤科 31 病理科 14 医疗美容科 32 医学影像科 附件2 中医类别二级科目 50 中医科 50.06 中医眼科专业 50.01 中医内科专业 50.07 中医耳鼻咽喉科专业 50.02 中医外科专业 50.08 中医口腔科专业 50.03 中医妇产科专业 50.10 中医骨伤科专业 50.02 中医儿科专业