医师执业册申请审核表_17937.doc

医师执业注册申请审核表 姓 名: 医 师 资 格 级别: 类别: 医师资格证书编码: 医师执业证书编码: 填表时间: 年 月 日 中华人民共和国卫生部监制 填 表 说 明 1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。 2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3、封面、表1—2由申请人填写，表3—4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。 4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。 9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。 10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。 11、如填写内容较多，可另加附页。 姓 名 性 别 贴照片处 出生年月 民 族 学 历 所学系、专业 家庭地址及 邮政编码 专业技术职务 任职资格 身份证号码 申请执业 机构名称及 登记号 申请执业 机构地址 邮政 编码 申请执业类别 获得执业助理医师资格的时间 获得执业医师资格的时间 何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分 个 人 工 作 经 历 时 间 单 位 技术职务 证 明 人 身体和健康状况 业 务 水 平 考 核 机 构 或 组 织 的 名 称 和 培 训 时 间 及 考 核 结 果 其他要说 明的问题 申请人签字： 年 月 日 考核和培训机构或组织的意见（包括培训时间及考核结果） 印 章 负责人： 年 月 日 执业机构 意见 级别： 类别： 拟聘用科目： 印 章 负责人： 年 月 日 执业机构上级主管部门审批意见 级别： 类别： 拟聘用科目： 印 章 负责人： 年 月 日 卫生行政部门审批意见 执业机构及登记号： 机构地址及邮编： 级别： 类别： 聘用的科目： 印 章 负责人： 年 月 日 医师执业证书编码 执业医师 执业助理医师 备 注 江苏省医师执业注册健康检查表 姓 名 性别 出生年月 半年内 免 冠 小二寸 照 片 医院骑缝章 医师资格 户籍所在地 拟聘机构 既往病史 家族病史 耳 鼻 喉 科 眼 视 力 右 矫 正 视 力 右 辨色力 医师意见： 左 左 砂 眼 右 其 他 眼 疾 左 耳 听 力 右 耳 疾 左 鼻 嗅 觉 鼻及鼻窦疾病 语言障碍 口 吃 失 语 唇 腭 齿脱落 口 臭 其 他 签字 外 科 身 长 厘米 皮 肤 疾 病 医师意见： 签字 体 重 公斤 淋 巴 甲状腺 脊柱 四 肢 关节 泌尿生殖器 其他 行动自 如状态 内 科 脉搏 次/1分钟 血压 /毫米汞柱 医师意见： 签 字 意识状态 反应敏捷 程 度 神 经 精神系统 呼吸系统 循环系统 消化系统 其 他 实验室检查 检验者签字 胸部影像 检 查 医 师 签 字 其他检查 检查者签字 主检检查 意 见 主 检 签 字 说明：检查如果正常的即写“正常”二字（疾病栏写“无”字）；辨色力栏内填写正常 或某种色盲或色弱；语言障碍、口吃填写