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加快医疗保险信息系统建设推进医疗保险业务流程规范化摘要：应用计算机技术是提高职工医疗保险便捷、有效发展的重要措施，遵循劳动和社会保障有关信息系统建设要求，推进医疗保险业务流程的规范化，采用社会保险管理信息系统核心平台，加快医疗保险信息系统建设。 关键词：医疗保险核心平台资源共享 1998年12月，国务院发布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号），开始在全国范围内进行城镇职工医疗保险制度改革，建立城镇职工基本医疗保险制度，以取代原有的公费医疗和劳保医疗制度。新制度遵循的原则是：基本保障、广泛覆盖、双方负担、统帐结合。“统帐结合”模式的探索和统一、覆盖面的逐步扩大、社会化管理程度的不断提高，我国社会保险工作已由“粗放”转向“精深”。 劳动和社会保障部相继出台的基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准，规定了基本医疗保险用药、诊疗项目和医疗服务设施范围及其给付标准，并对提供基本医疗保险服务的医院和药店实行定点管理,这些都使得各级社会保险管理机构对医疗保险业务流程的规范化提出了更高的要求，对医疗保险管理信息系统建设的认识日益提高，同时迫切要求能够更快更好的建设信息系统。 1、医疗保险业务流程基本环节及医疗保险管理信息系统的建设目标 医疗保险管理信息系统是用于城镇职工基本医疗保险业务管理和服务的计算机管理信息系统。系统服务对象包括参保单位和参保个人，同时为社会保险经办机构及各级政府机构决策提供支持，为参保人员和社会公众提供查询服务。信息结构的设计应体现“以个人信息为核心”和以资金流动为主数据流的设计思想。 医疗保险业务的基本环节包括社会保险登记、社会保险申报、变更管理、缴费核定、费用征集、费用审核、费用支付、个人帐户管理、基金会计核算与财务管理等。系统的业务流程设计应将这些基本环节按业务发生顺序有机地联系起来，形成完整的业务流程。 根据系统的业务内容和使用对象的不同，系统功能可划分为业务管理系统和综合查询统计系统两个部分。 ——业务管理系统。可分为征缴事务处理层、内部事务处理层和费用事务处理层。征缴事务处理层以费用征集为主线，主要包括社会保险业务的登记、申报、缴费核定、费用征集等基本环节的计算机化；内部事务处理层主要包括个人帐户管理、基金会计核算及财务管理等基本环节的计算机化；费用事务处理层以基金支付为主线，主要包括与企业、银行、税务、定点医疗机构、定点零售药店等相关系统之间的信息交换、医疗保险的待遇审核和费用结算等基本业务环节的计算机化。 ——综合查询统计系统。包括对业务数据进行统计、整理、分析和发布的统计信息系统；对基金管理状况进行监控的基金监测系统；利用已有的统计性数据、监测数据和政策参数，对政策进行敏感性分析、对基金支撑能力进行中长期预测的决策支持系统。综合查询统计系统的使用对象包括领导人员、系统管理人员、业务操作人员和社会公众。 系统建设的目标是：通过建立计算机管理信息系统，实现业务处理计算机化；通过与定点医疗机构、定点零售药店以及银行、税务等相关部门建立网络联结，改善医疗保险费用支出的监控手段，为合理控制基本医疗费用增长，减少医疗资源浪费提供支持；在地级以上城市建立资源数据库，通过资源数据库对基本医疗保险基金的收入和支出进行动态监控和分析预测，对政策执行情况进行评估，加快决策科学化进程，支持医疗保险基金长期安全运行。 2、遵循劳动和社会保障部有关信息系统建设的指导意见和要求，推进医疗保险业务流程的规范化 为建设一体化的劳动和社会保险管理信息系统，规范各地及各业务管理信息系统的建设，劳动和社会保障部制定了一系列有关信息系统建设的指导意见和要求，如信息系统建设规划要点、网络技术参考方案、社会保障卡建设总体规划等。其中《劳动和社会保险管理信息系统信息结构通则》（LB001—2000）（以下简称《通则》），对信息系统建设中推进业务流程的规范化有重大的指导意义，重点介绍如下： 《通则》按照科学的方法对劳动和社会保障各项业务信息进行分类，遵循代码等长、有规律和易于扩充的原则，对劳动和社会保险管理信息系统中各类数据库（表）及其所管理指标的构成规则、信息分类、指标编码、数据库和字段名的命名规则等作出规定。 这些使得信息主体、各类业务之间关系清晰，指标编码含义清楚，既易于进行规范管理，又便于各级劳动保障部门进行指标扩充。适用于各级劳动和社会保障部门所建设的各类业务管理信息系统以及与此相关的信息采集和分析工作。 指标体系分为业务类指标体系和统计类指标体系。包括指标名称、编码、类型、长度、数值单位、检索项标识和指标解释。指标名称采用国际、国内已有的标准名称，或使用通用、明确的词语。指标解释包括指标的定义、范围和指标间的