确认申请书（建筑物）.DOCVIP

建築基準法第１２条第５項の報告（建築物） （第一面） 　平成　　年　　月　　日に求められた建築基準法第１２条第５項の規定による報告を致します。 この報告書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。 　　　　　　　　　　　　　 様 平成　　年　　月　　日 報告者氏名　　　　　　　　　　　　　印 ※受付欄 ※決裁欄 ※現地確認 ※完結 平成　 年 　月 　日 平成　 年 　月 　日 平成　 年 　月 　日 第　　　　　　　号 第　　　　　　　 号 第　　　　　　　 号 係員印 係員印 係員印 ※経過及び今後の対応 （注意） ①　※印のある欄は記入しないでください。 理由書、意見書又は自己に有利な証拠等を添付すること。 報告内容が確認できる図面等を添付すること。 （第二面） 　建築主等の概要 【1.建築主】 【?.氏名の?????】 【?.氏名】 【?.郵便番号】 【?.住所】 【?.電話番号】 【2.代理者】 【?.資格】　　　　　（　　　）建築士　　　（　　　　　　）登録第　　　　　号 【?.氏名】 【?.建築士事務所名】（　　　）建築士事務所（　　　　）知事登録第　　　　　号 【?.郵便番号】 【?.所在地】 【?.電話番号】 【3.設計者又は報告書作成者】 【?.資格】　　　　　（　　　）建築士　　　（　　　　　　）登録第　　　　　号 【?.氏名】 【?.建築士事務所名】（　　　）建築士事務所（　　　　）知事登録第　　　　　号 【?.郵便番号】 【?.所在地】 【?.電話番号】 【4.建築設備に関し意見を聴いた者】 【?.氏名】 【?.勤務先】 【?.郵便番号】 【?.所在地】 【?.電話番号】 【5.工事監理者】 【?.資格】　　　　　（　　　）建築士　　　（　　　　　　）登録第　　　　　号 【?.氏名】 【?.建築士事務所名】（　　　）建築士事務所（　　　　）知事登録第　　　　　号 【?.郵便番号】 【?.所在地】 【?.電話番号】 【6.工事施工者】 【?.氏名】 【?.営業所名】 建設業の許可(　　　　　　)第　　　　　号 【?.郵便番号】 【?.所在地】 【?.電話番号】 【7.備考】 （第三面） 　建築物及びその敷地に関する事項 【1.地名地番】 【2.住居表示】 【3.都市計画区域及び準都市計画区域の内外の別等】 □都市計画区域内（□市街化区域　□市街化調整区域　□区域区分非設定） □準都市計画区域内　□都市計画区域及び準都市計画区域外 【4.防火地域】　　　□防火地域　　　□準防火地域　　　□指定なし 【※5.その他の区域、地域、地区、街区】 【6.道路】 【?.幅員】 【?.敷地と接している部分の長さ】 【7.敷地面積】 【?.敷地面積】 (1)( )( )( )( ) (2)( )( )( )( ) 【?.用途地域等】 ( )( )( )( ) 【?.建築基準法第52条第１項及び第２項の規定による建築物の容積率】 ( )( )( )( ) 【?.建築基準法第53条第１項の規定による建築物の建ぺい率】 ( )( )( )( ) 【?.敷地面積の合計】　　(1) 　　　　　　　　　　　　　(2) 【?.敷地に建築可能な延べ面積を敷地面積で除した数値】 【?.敷地に建築可能な建築面積を敷地面積で除した数値】 【?.備考】 【8.主要用途】 (区分 ) 【9.工事種別】 　　□新築　□増築　□改築　□移転　□用途変更　□大規模の修繕　□大規模の模様替 【10.建築面積】 (報告部分 )(報告以外の部分 )(合計 ) 【?.建築面積】 ( )( )( ) 【?.建ぺい率】　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　％ 【11.延べ面