小儿外科畸形早期外科干预新途径-产房外科的可行性.PDFVIP

小儿外科畸形早期外科干预新途径—产房外科的可行性 上海交通大学医学院附属新华医院 小儿外科 施诚仁 王俊 杨祖菁 蔡威 1977 年Schaffer Avery 指出发育生物学概念包括早期胚胎生命，晚期宫内发 育和出生后生长与成熟过程。胎儿外科的展开已使小儿外科畸形可以在宫内得到 早期干预治疗的可能，但其伦理及合并症仍留有一定问题，尤其是主要合并症感 染与流产，加上开展病种局限性大，在我国不但未能在临床上开展，且预估今后 10 年也不一定能全面推广。近廿年随着医疗技术，知识更新绝大多数小儿外科 畸形在新生儿期能开展诊治，按疾病的不同，有一部分越早得到治疗纠正，对患 儿也带来得益，如：腹裂脐膨出，肠闭锁等，故我们在产房急诊的概念基础上提 出“产房外科”，这实际上也属围生期的外科干预一部分。 一、产房外科的条件 所谓产房外科是指在产房分娩后（包括剖腹术）的外 科畸形儿即在产房内进行早期外科干预。开展这种治疗我们拟定了以下条件：① 产前超声，MRI 辅助检查较明确诊断的可纠治的外科畸形疾病；②须经至少2-3 次产前超声监测畸形病理状况；③包括影像学、妇产科、儿外科、新生儿科等医 师多学科讨论，全面评估，寻找终止妊娠与产后展开外科处理的平衡点（即终止 妊娠时间及外科干预时间）；④经在产后生命体征平稳，患儿能耐受手术创伤的 全身状况及外科干预对疾病纠治有帮助。 二、病例介绍 病例1：患儿（住院号452939 ） 女，于2003 年10 月17 日出生。其母孕期 28 周、36 周、38 周，产前B 超均提示腹壁缺损，巨大脐膨出、内含肝脏，于孕 ， ， 39 周行剖宫产娩出。出生体重2985g ，Apgar 评分9 －10 分，生后即发现脐部 有一肿块，7cm ×7cm ×4cm ，表面无皮肤，但有一层薄膜覆盖，内含肝、肠等 腹腔脏器，无破溃流液。肿块基底部皮肤、肌层缺损直径为7cm 。剖腹产后即在 毗邻手术室即时术前评估、手术准备，且辅助加压，突出脏器回纳腹腔，胃肠减 压、扩大腹腔容量处理后，在产后2h 内完成巨大脐膨出I 期腹壁关闭修补术， 术后氧分压、氧饱和度均正常，转入NICU ，呼吸机支持，抗感染支持等治疗。 病例2 ：患儿（住院号466186 ），男，于2004.4.7 出生，出生当时胎龄为37 周。其母于孕期32 周产前B 超发现胎儿盆腔有肿块，羊水过多，当时在我院妇 1 产科门诊随访。34 周、35 周、36 周末B 超提示胎儿腹内囊肿缩小，腹水增多。 多次 B 超均证实：“胎儿盆腔内有囊性肿块，伴肠管扩张，羊水过多”。经妇产 科与小儿外科等多学科会诊讨论，考虑患儿患有先天性消化道畸形。决定于母亲 怀孕37 周时行剖宫产。剖宫产前 1 小时，B 超显示：胎儿腹腔有积液，腹腔囊 肿88mmx80mm，肝前积液30mm，肠段扩张。剖宫产在产房毗邻手术室内进行， 患儿娩出后即术前准备，评估 1h 后，行剖腹探查术，手术中发现患儿腹腔内有 大量黄色腹水，附有絮状的胎粪，肠管间广泛粘连，肠壁附着有脓苔或胎粪，左 侧腹有一巨大囊肿约100mmx90mm，距屈氏韧带50cm 处小肠闭锁，远端狭窄（直 径0.7cm ），近端扩张（直径3cm ），且出现多处肠穿孔，切除病变肠段后行闭锁 近端小肠造瘘及肠管 Bishop 端侧吻合术，并置入小肠穿刺营养管。供肠内营养 专用。 手术后患儿依靠静脉营养维持。经过静脉营养和空肠穿刺营养的双重支持， 使患儿的肠道得以很快的发育成熟，及早的过渡到正常饮食。 三、产房外科的可行性分析 1.早在妇产科及儿科学教科书中均提到过产房急诊的概念，也就是在产房内 对刚分娩出的胎儿行抢救、复苏或对某些急诊创伤，如：产伤、锁骨骨折、头面 部医源性软组织裂伤等外科处理。 2.未成熟儿、低体重儿外科的发展，就其患儿全身条件远不如足月正常体重 儿，这在国内外目前也有多篇报告，成功率逐年改进。这当然也与麻醉、输血、 营养支持及抗菌素药物的发展分不开的。 3.经5 年的大量文献与实验室临床资料的积累与分析，上海新华医院小儿外 科与妇产科合作临床上开展了产房外科畸形纠治。