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显微镜下输卵管吻合术后治疗疗效观察摘要：随着计划生育工作的深入开展, 广大育龄妇女选择了绝育手术后，由于各种原因子女夭折，经本人申请，符合计划生育条例批准生育后，可进行输卵管吻合术。输卵管绝育的术式和损伤程度是影响复孕效果的重要因素，因输卵管绝育的方法、部位、长度对复通术后复孕有重要影响。 关键词：显微镜；输卵管；吻合术；观察 【中图分类号】R713.53【文献标识码】A【文章编号】1672-3783(2012)04-0172-01 1 腹腔镜下输卵管吻合术的病例选择 病例选择适当是输卵管吻合术成功的重要因素。其适应症为输卵管绝育术后具备恢复生育条件者，一般要求年龄簇39岁，术前检查无腹腔镜手术禁忌，月经周期规则，卵巢功能正常，无妊娠禁忌证，丈夫精液检查正常。 2 腹腔镜下输卵管吻合术操作要点 手术操作精细是成功的基础，对术者要求较高。腹腔镜下缝合本身就是腹腔镜手术的难点，使用5/0或6/0的可吸收线，针小不易夹持，腹腔镜下难以系紧极细的缝线，加上输卵管管软，管径细，固定困难，缝合难度大。缝合时如果未对合整齐，发生输卵管扭曲，则会使复通率降低。本文在腹腔镜下进行了6例输卵管吻合术，有以下的体会。 2.1 分离输卵管浆膜层:①术中输卵管浆膜下注生理盐水，可利于分离，大大减少出血和损伤。②避免血管损伤，以减少不必要的电凝止血带来的组织损伤和对血供的影响。输卵管的血液供应来自腹侧的子宫动脉输卵管支及卵巢动脉输卵管支，故需特别注意保护输卵管腹侧血管。③分离足够的长度，并保证其完整性，以确保输卵管吻合处的浆膜化，防止术后局部粘连。 2.2 输卵管断端的处理文献报道保留的输卵管长度，与术后妊娠结局有绝对的依赖关系，因此一般学者认为吻合术后输卵管短于4cm便不易受孕。故而，输卵管吻合术中，在彻底切除结扎疤痕的同时，应尽量多保留正常的输卵管组织，特别是不要损伤过多的粘膜。本文的6例中，例6因术中右侧输卵管近端美兰通液充盈不明显，且为峡部一壶腹部结扎，切除后保留的输卵管长度为5.6cm，其余各例保留输卵管长度7.5cm。其次，吻合时应使管径相适应，如果结扎部位靠近壶腹部，则会导致两断端管径不一致，结扎远端较粗，此时可以将管径小的一侧斜剪，适当扩大管径。本文例6右侧输卵管为峡部一壶腹部结扎，术中将近侧端剪成一个斜面，以增加面积，利于对合。 2.3 缝合最早在腹腔镜下进行的输卵管复通术由Sedbon等［z］报道，当时在放置管内支架的基础上使用生物胶和组织粘合剂，没有使用缝合技术。随后开展了各种腹腔镜下输卵管吻合技术。如单针技术、二针技术、三针技术，这些技术均对输卵管进行全层缝合，即缝合时将输卵管粘膜层、肌层和浆膜层缝合在一起。吻合口缝合针数少，手术相对容易操作，可以减少手术时间，但不及多针缝合牢靠，术中、术毕乃至术后近期行输卵管通液，有局部撕脱的可能，并且将粘膜层、肌层和浆膜层行全层缝合，不符合输卵管的生理结构。虽然有报道一针缝合的术后妊娠率与传统的开腹显微缝合相似［s]，但随着腹腔镜技术的发展，使得更加细微的操作得以进行。本术式采用输卵管肌壁两点对合与浆膜分层缝合，吻合后更符合输卵管自然生理结构，且能对合良好。输卵管粘膜是人体组织中最具再生能力的组织，所以对于输卵管吻合，缝合组织不要太多，只要缝合管壁肌层使管腔正确对合即可，缝合时尽量不穿透输卵管粘膜，依靠粘膜自行爬行愈合，减少疤痕形成，利于蠕动。并且缝合时应尽量避免输卵管纤毛和吻合口组织损伤，减少疤痕形成。随后缝合浆膜层，减少两断端的张力，并浆膜化，减少粘连，肌层缝线与浆膜层缝线要互相交错开。 3 其他术中注意点 ①保护输卵管系膜及其血管，尽可能不用电凝止血，非活动性、搏动性出血可待其自行止血，避免较多地缝合输卵管系膜，延长手术时间，增加对系膜的损伤，影响输卵管吻合口的血供。②术中的损伤和操作，可以引起术后的炎症、粘连、变形、影响功能，故操作要轻柔，尽量减少牵拉、钳夹、刺激、损伤。③术中要注意保持局部湿润，术毕关腹前彻底清理腹腔，即使小的血块也不允许遗留在腹腔，关腹前予几丁糖或透明质酸纳涂于吻合口，以防粘连。④镜下操作清晰，组织层次清楚，管腔对合准确，故不需要放置支架，吻合后亦不需即时行通液冲洗管腔，这样不仅可避免支架对输卵管管腔粘膜的刺激及损伤，还可缩短手术时间。⑤术中器械护士的配合很重要，需熟悉手术步骤，正确传递各种器械，并协助手术者将器械放入Trocar，以避免手术者因此视线常离开手术视野屏幕。 4 输卵管吻合术与辅助生育技术的选择 一些作者认为对所有因输卵管因素引起的不孕，行体外受精一胚胎移植术(IvF-ET)是首要的选择[s]。有报道统计了加拿大22个辅助生殖中心在2002年进行的6547个非供卵的1明班Cs