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鞍山市城镇职工基本医疗保险 定点零售药店资格申请表 申请单位： 申请时间： 鞍山市人力资源和社会保障局统一印制 填 写 说 明 一、该表一律使用电子文档形式填写，要求内容真实，用A4纸打印一式两份。 二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。 三、零售药店向鞍山市人力资源和社会保障行政部门提交本申请时，要求附加以下材料原件及复印件： 1、药品经营许可证、营业执照（副本）、药品经营质量管理规范认证书（GSP）； 2、经营网点房屋使用权证明材料； 3、注册资金20万元以上的证明材料（工商注册或评估的相关证明）； 4、驻店药师及药师以上药学专业技术人员的职称证书； 5、员工参加各种社会保险（养老保险、医疗保险、失业保险）证明材料。 药店名称 注册资金 营业面积 法人代表 联 系 人 联系电话 座机： 手机： 药店地址 申 报 资 格 营业执照号 药品经营许可证号 药品经营质量 管理规范认证证书号 人 员 结 构 驻店药师（ ）名 姓名： 职称： 姓名： 职称： 营业人员（ ）名 其他人员（ ）名 是否缴纳社会保险费 是 否 其 他 是否制定日常管理制度 是 否 是否具备微机联网条件 是 （ ）台电脑 否 申 请 内 容 （申请单位印章） 法人代表签字： 年 月 日 市人力资源和社会保障行政部门意见 （ 印 章 ） 年 月 日
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