国际骨髓瘤工作组关于血清游离轻链分析在多发性骨髓瘤及其相关疾病中的应用指南.docVIP

轻链多发性骨髓瘤相关疾病中的应用指南 发表日期：2011年5月1日 作者：陈世伦 已经有16位读者读过此文 国际骨髓瘤工作组关于血清游离轻链分析在多发性骨髓瘤及其相关疾病中的应用指南 发表时间：2009-08-06 发表者：陈世伦 (访问人次：1002) 安娜 陈世伦译 血清游离轻链（FLC）分析检测的是免疫球蛋白游离轻链κ和λ的水平。在评价、治疗多发性骨髓瘤及相关浆细胞病（PCD）方面FLC分析主要有三个部分。检测过程中，游离轻链定量、血清蛋白电泳（PEL）及免疫固定电泳的联合具有高度的敏感性，患者可不必留24小时尿，但轻链淀粉样病变（AL）除外。其次，FLC的基线水平是所有PCD的主要预后因素之一。第三，FLC可以定量监测伴寡核苷酸分泌的PCD患者，包括AL、分泌寡核苷酸的骨髓瘤及2/3的先前被认为是不分泌型的骨髓瘤。对于AL患者，一系列FLC检测胜过了PEL及免疫固定电泳。对于分泌寡核苷酸的骨髓瘤患者，FLC检测降低了骨髓活检的频率，此观点尚须进一步证实。相比之下，对于血或尿PEL可检测的PCD，没有资料赞同用FLC代替24小时尿PEL。本文提供了关于游离轻链在克隆性PCD诊治方面的应用。 关键词：免疫球蛋白-游离轻链；预后；骨髓瘤；淀粉样变 引言 单克隆浆细胞增殖性疾病包含了一系列疾病：良性的意义未明的单克隆免疫球蛋白病（MGUS）、孤立性浆细胞瘤、多发性骨髓瘤（MM）及轻链淀粉样变性（AL）。不管哪种疾病，检测血中的单克隆免疫球蛋白对于诊断、预后以及治疗都是重要的。直到20世纪90年代，记录及检测单克隆免疫球蛋白的全部检验项目包括电泳（PEL）、免疫电泳、免疫固定电泳（IFE）及血清免疫球蛋白重链浊度测定。对大多数MGUS和MM患者来说，上述检测就足够了；但对于大多数AL以及3%以上的不分泌型骨髓瘤或分泌寡核苷酸的骨髓瘤患者，这些检测仍然不够。 21世纪初，出现了血清免疫球蛋白游离轻链（FLC）检测1。与以往轻链定量不同的是，利用新的多克隆抗体，识别那些因结合重链而掩藏的表位（图1）。这种检测方法已经应用于临床实践。本文的目的就是介绍其潜在的、已经得到证实的以及仍然在进行研究探讨的应用价值。 免疫球蛋白游离轻链的产生及检测 FLC的血清浓度取决于浆细胞的分泌及肾脏排泄两方面。血清FLC被肾小球快速排出，半衰期2-4h，然后在近端小管分解代谢。通常情况下，很少有蛋白经尿排出，在肾脏重吸收功能受抑时血清FLC浓度升高。每天大约有10-30g的FLC被肾脏代谢，其中正常浆细胞产生的约0.5-1g3。 FLCκ及λ浓度异常见于一些疾病，如免疫抑制、免疫亢进、肾清除率降低或单克隆浆细胞增殖性疾病。多克隆高丙种球蛋白血症或肾损伤的患者，因为合成增多或肾清除减少，血清FLCκ及λ升高，但κ/λ比率（rFLC）仍正常4。有意义的异常的κ/λrFLC只见于浆细胞增殖（或淋巴细胞增殖）性疾病，由于分泌了过多的FLC，而打破了κ及λ之间的平衡。 血清FLC分析 血清FLC分析基于一种多克隆抗体的商业试剂盒，采用免疫浊度测定法，许多自动化实验设备可以完成。包括两部分检测：κ定量及λ定量。 灵敏的血球凝集反应分析显示，表面覆盖适当FLC、滴度在1：16000以上的细胞有反应；完整的免疫球蛋白的轻链、滴度小于1：2，无反应。尽管试剂在对FLC及完整的免疫球蛋白轻链的灵敏度方面相差至少10000倍1，Nakano及Nagata5发现两者之间存在交叉反应：κ试剂完整的免疫球蛋白浓度12.5mg/L时20%；λ试剂50mg/L，0.35%。血清存在过量IgG、IgA、IgM时，试剂的特异性越高，越能更对好地对κ和λFLC进行定量。差别是有意义的，因为在正常人和大多数骨髓瘤患者体内，循环血中绝大部分轻链与重链是结合的，使得特异性差的试剂成为检测循环血中重链的近似替代品。 Kalzmann等人4通过对血清库中127份年龄21-62岁正常人的新鲜及冰冻血清以及155份年龄51-90岁的正常个体的冰冻血清进行研究，定义出了正常值范围。κFLC95%的可信区间是3.3-19.4mg/l，λFLC是5.7-26.3 mg/l。κ/λ比率，95%的可信区间是0.3-1.2，把所有正常个体都算在内，FLCκ/λ的范围应该是0.26-1.65。应用100%的可信区间把特异性从95%提高到了100%，但敏感性由98%降至97%。比率超过1.65的患者存在过多的κFLC，推测其产生了单克隆κFLC。比率小于0.26的患者存在过多的λFLC，推测其产生了单克隆λFLC。 100%可信区间的应用降低了具备多克隆活性的B细胞可导致比率异常的可能性；但因为存在上述可能，试验结果需要在临床背景下进行解释说明。如果患者在感染期间或是存在风湿免疫病，试验需要过一段时间