复杂性肝内胆管结石485例外科治疗.docVIP

复杂性肝内胆管结石485例外科治疗【摘要】目的：探讨治疗肝内胆管结石的方法及临床疗效。方法：回顾性分析485例复杂性肝内胆管结石病人行外科治疗的资料,对比不同治疗方法的临床效果,总结各种方法在临床治疗中的作用和适应证。结果：根据手术探查的胆管狭窄部位及范围和结石状况，采用不同的手术方式，本组术后近期并发症56例，术后残留结石86例，占17.3%。结论：正确选择肝内胆管结石手术方式是减少术后残留结石的关键，胆管镜的应用是减少术后胆管残留结石的主要手段。 【关键词】肝胆管结石；外科手术 文章编号：1009-5519（2007）16-2399-03 中图分类号：R6 文献标识码：A 1999年2月～2006年12月我院肝胆外科先后收治复杂性肝内外胆管结石485例，分别或联合采用肝部分切除，经肝断面切开、肝内各区段肝管取石，狭窄肝管整形、肝胆管空肠Roux-en-Y吻合等相关手术，结合术后胆管镜取石等措施，取得良好效果。现报道如下： 1 临床资料 1.1 一般资料：本组485例，其中男212例，女273例，年龄15～75岁，平均41.3岁。病程1～40年，有胆管炎病史67例，合并肝外胆管结石85例，影像检查和手术证实合并胆管狭窄186例，既往有1次胆管手术史48例，2次11例，3次5例。 1.2 临床表现：上腹痛428例(占88.20%)，寒战171例(占35.3%)发热336例(占69.3%)，黄疸115例(占23.7%)，其他表现为黑便5例(占1.0%)，贫血4例(占0. 8%)等。 1.3 诊断：485例均有反复发作胆管炎病史。分别经B超、PTC、ERCP、CT、单独或联合诊断，或原T 管或胆管引流管造影确诊，并于术中证实。 1.4 结石的分布及肝胆管狭窄情况：结石分布情况：左肝外叶加胆总管加胆囊232例，47.8%，左肝外叶加左肝内叶加胆总管113例，占23.3%，左肝外叶加胆总管加右肝管加胆囊73例，占15.1%，右肝管加胆总管55例，占11.3%，左肝外叶加尾叶加胆总管12例，占2.9%。。485例中49例（72.1%）合并主要分支肝管、肝门部胆管、胆总管下段狭窄。 1.5 手术方式：根据患者的肝病变程度、结石部位、胆管狭窄等进行不同的手术，左肝外叶切除加胆总管切开取石加胆囊切除178例，占36.7%，左肝外叶切除加胆总管切开取石加胆囊切除加胆管空肠Roux-en-y吻合126例，占26.0%，右肝段切除加胆总管切开取石加胆管空肠Roux-en-y吻合67例，占13.8%，胆总管切开取石加胆管空肠Roux-en-y吻合61例，占12.6%，不规则肝切除44例占9.1%，左肝外叶切除加尾叶切除加胆总管切开取石加胆管空肠Roux-en-y吻合9例，占2.9%。 2 结果 2.1 治疗结果：术后病人均经T 管造影和（或）胆管镜检查，发现残余结石86例（17.3%），42例经胆管镜1次取净，18例2次取净，5例经3次取净，有2例经5次取净。 2.2 术后并发症及死亡率：术后发生近期并发症56例（11.5%），其中切口感染27例，膈下脓肿12例，肠间脓肿10例，胆瘘3例，肺部感染3例，应激性溃疡出血1例，均经保守治愈。1例并发败血症、肝衰、多器官功能衰竭，术后第五天死亡。 2.3 随访结果：获得随访423例（87.2%），随访1～7年，参照黄志强[1]肝内胆管结石术后治疗结果评定方法，分为优、良、差三级：优：无症状；良：较术前明显好转，偶有一过性轻微发热及上腹隐痛，无需住院；差：仍发作频繁，高热、黄疸，需住院治疗或再手术。本组优442例（91.1%），良43例（8.9%），偶有上腹部不适，目前无结石复发病例。 3 讨论 肝胆管结石其发生率高，占胆石症的30%，而肝内胆管结石再手术率也高达30%，其中80% 是因为结石残留[1]。近年来随着外科技术及手术器械的不断完善，尤其是术中B超及胆管镜的介入，胆石的治疗也有了明显改观。但任何单一的治疗方法都存在其自身的缺陷。手术方式应根据病因、病理、结石及狭窄的部位、大小和分布以及患者的全身状况等综合因素进行选择，现就以下几方面进行讨论。 3.1 尽可能避免急诊手术，择期完成彻底根治性手术：肝内胆管结石患者多数伴有反复发作的胆管炎, 甚至以急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）入院。AOSC急诊手术时，要求以简单、有效、抢救生命为原则，难以避免遗留下肝内胆管狭窄未能彻底处理，而这又是导致结石复发的主要因素，是影响肝内胆管结石疗效的主要原因[3]。对于AOSC的患者，应尽可能地避免急诊手术，采用B超引导下行PTCD胆管引流减压，合并胆总管下段结石梗阻的患者，还可采用ENBD 胆管引流减压，均能退去高热，控制