三切口手术治疗中晚期食管癌临床体会(附48例报告).docVIP

三切口手术治疗中晚期食管癌临床体会(附48例报告)[摘要] 目的：探讨和寻求治疗中晚期食管癌的最佳术式。方法：全麻下经右胸、腹、左颈“三切口”行食管次全切除、胃食管颈部吻合术，淋巴结清除术。结果：本术式可完成规范的食管癌切除，对不能完整切除的患者，术后可解除痛苦，改善生活质量。结论：“三切口”食管次全切除术有手术指征宽、切除更彻底、高安全性等特点。但要求技术全面，损伤较大，并发症相对增加。 [关键词] 食管肿瘤；食管次全切除术 [中图分类号]R735.1 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）06（a）-182-02 食管癌患者早期症状常不明显，患者就诊时多已处于中晚期，临床研究和治疗手段发展迅速，但提高远期生存率无突破性进展，外科手术仍是主要治疗手段。1997年9月～2007年9月我院采用经右胸、腹、左颈“三切口”行食管次全切除、胃食管颈部吻合术（简称三切口手术）治疗中晚期食管癌48例，总结如下。 1资料与方法 1.1一般资料 48例患者中，男45例，女3例，年龄37～79岁，中位年龄63岁。按照第6版外科学所示的食管癌分期、分段标准[1]，上段食管癌4例，中段37例，下段7例；病变长度：2～13 cm，平均5.8 cm；其中，Ⅱa期：2例(4.2%)，Ⅱb期：10例(20.8%)，Ⅲ期：33例（68.8%），Ⅳ期：3例（6.3%）。 1.2手术方法 全组病例均在全麻下进行手术，左侧卧位，右胸后外侧切口或前外侧切口经第5或第6肋间进胸，游离食管，如果肿瘤侵破食管外膜则涂以OB胶或生物蛋白胶，保持无瘤术原则，清除纵隔淋巴结及其周围脂肪组织，移除肿瘤，切断食管，胶套保护两断端，通过改变手术床方向和适当变换患者体位，行上腹正中切口，游离全胃，清除腹腔淋巴结，切除下段食管，缝缩胃腔呈管状，左侧颈部胸锁乳突肌前缘切口游离颈段食管，将管状胃经食管床提至颈部，行食管胃颈部吻合术，保持吻合口无张力，外涂OB胶或生物蛋白胶，同时清除颈部淋巴结。全组病例均在术中留置十二指肠营养管，术后24～48 h开始滴入营养液。 2结果 本组患者术中无死亡，1例患者术后29 d死于呼吸衰竭，其余均痊愈出院。其他主要并发症：吻合口瘘3例（6.3%），吻合口狭窄1例（2.1%），声音嘶哑1例（2.1%），肺内感染6例（12.5%），幽门痉挛1例(2.1%)，乳糜胸1例（2.1%），脾损伤1例(2.1%)。手术共清除淋巴结439个，平均每例患者清除9.1个，其中173个淋巴结癌转移，48例患者淋巴结转移者43例（89.6%）。病理类型：鳞癌44例，其中，高分化鳞癌6例，中分化鳞癌22例，低分化鳞癌16例；腺癌3例，均为低分化腺癌；腺鳞癌1例。随访27例，随访率56.3%，1年生存率59.3%，3年生存率29.6%，5年生存率11.1%。 3讨论 3.1手术适应证适当放宽 影响食管癌术后远期疗效的因素很多，重要的是分期、有无淋巴转移与手术切除性质[2]。采用本术式，食管病变的外侵程度和有无血行转移做为手术选择的着重点。对不能根治切除的患者，姑息手术可解除痛苦，改善生活质量，对这类患者手术指征可适当放宽。本组1例中下段癌长约13 cm，病变呈巨块状，外侵右肺下叶、胸主动脉外膜、膈肌，将肉眼可见肿瘤整块切除，术后随访3年仍生存；另1例中上段7 cm病变，有剧烈胸背痛，因局部浸润严重，姑息切除、消化道重建，手术后疼痛明显缓解，生存14个月。由于三切口手术创伤较大，故术前充分评估，尤其注重患者的心肺功能测定。对有呼吸道症状的中上段食管癌患者应行气管镜检查，发现气管膜部广泛受侵以及术前检查发现血行转移、主动脉全层受侵的患者则不适宜本术式治疗。 3.2病变切除程度更彻底 临床广泛开展的整块手术切除，要求将癌变的食管连同周围的结缔脂肪组织、淋巴结整块切除[3]，右侧开胸，食管病变显露更充分，无主动脉弓遮挡，便于操作，可直视下分离切除与气管粘连的肿瘤，清除气管旁、隆突下、上腔静脉旁的淋巴组织，提高切除率[4]。食管次全切除术容易满足切缘距离癌瘤5～8 cm以上的要求，并能发现术前没有发现的病灶，比较符合食管癌的根治原则[5]。本组1例中段食管癌，原发灶4 cm，术中发现其上方6 cm和下方7 cm的肌层内两处病灶，各为2.5 cm、1.5 cm，病理证实为癌，认为是跳跃性壁内转移。有报道转移灶与原发灶最长距离可达13.2 cm[6]。本术式另一突出特点是可清除颈部、纵隔、腹部3个区域的淋巴结。本组病例根据病变部位和浸润程度决定清除的范围，对姑息性切除的病例不强调淋巴结清除，4例上段食管癌患者纵隔淋巴结转移3例，颈部转移2例；37例中段食管癌患者纵隔转移31例，颈部转移4例