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三孔法腹腔镜胆囊、阑尾联合切除46例[摘要] 目的：探讨三孔法腹腔镜胆囊、阑尾联合切除的临床经验。方法：同时患胆囊炎和阑尾炎的患者46例，采用三孔法腹腔镜行胆囊、阑尾联合切除，观察手术效果、总结手术经验。结果：本组手术均在镜下顺利完成，术中出血少，手术时间40~100 min，胃肠功能在5~20 h恢复。结论：三孔法腹腔镜胆囊、阑尾联合切除是治疗胆囊炎和阑尾炎的较好手术方式。 [关键词] 腹腔镜；胆囊切除；阑尾切除 [中图分类号]R656 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）04（c）-134-01 随着腹腔镜外科的成熟发展，同时患两种以上疾患行联合微创手术已成为可能。我们总结这几年三孔法腹腔镜胆囊、阑尾联合切除46例的手术经验予以报道。 1临床资料与方法 1．1临床资料 46例中，男14例，女32例，平均年龄48（25~63）岁，其中34例为慢性结石性胆囊炎，4例为慢性胆囊炎，4例为胆囊多发性真性息肉，4例为胆囊胆固醇息肉。40例有较典型的慢性阑尾炎病史，另外6例有慢性右下腹痛史。 1．2手术方法及要点 1.2.1术前准备术前常规检查明确诊断。了解胆囊及阑尾炎性反应情况，术前12 h禁食水，术晨留置胃管、尿管。 1.2.2麻醉采用全身麻醉气管插管。 1.2.3手术过程采用三孔法腹腔镜下胆囊、阑尾联合切除术。麻醉生效后，患者平卧位，术野常规消毒铺无菌单，第1孔取脐旁右侧横行1 cm小切口，逐层切开皮肤、皮下、腹直肌前鞘，向右侧拉开腹直肌，打开腹膜，插入气腹锥及腹腔镜操作系统，建立CO2气腹，气腹成功后置入腹腔镜。中腹壁安放3个Trocar分别位于脐部、剑突下和右肋缘下，位置要兼顾到胆囊与阑尾两部位的操作。先行胆囊切除，然后改足高头低向左侧卧反屈式体位，脐部镜孔与剑突下孔交换位置，直视下沿升结肠带向下寻找阑尾，行腹腔镜阑尾切除术（LA）。分离与周围组织粘连或被大网膜包裹的阑尾，钛夹夹闭阑尾动脉，再电凝灼断，于阑尾根部处用钛夹或者套扎线将其结扎牢靠，残端以电凝将黏膜烧灼，阑尾根部一般不需包埋，最后将胆囊、阑尾取出。 2结果 本组手术均在镜下顺利完成，术中出血少，手术时间为40~100 min，胃肠功能5~20 h恢复，术后创口疼痛者予双氯芬酸钠栓塞肛（50 mg)。术后恢复好，3~5 d治愈出院。 3讨论 联合手术在传统的开腹手术中早已存在，但当两种或多种腹内病灶相距较远时因受切口制约而难以联合手术，腹腔镜手术则恰恰克服了切口方面的这种局限性，即使为联合切除相距较远的病灶而增加戳口，也不会明显增加患者的腹壁创伤和术后戳口疼痛。 腹腔镜胆囊、阑尾联合切除术遵循外科手术的一切基本原则，即保障主要病变能得以安全有效处理的情况下尽可能地联合治疗相对次要的腹部外科伴随病。本组主要疾病为胆囊结石、胆囊炎，伴随病为慢性阑尾炎，既有联合手术指征，又属手术种类间不矛盾，均为Ⅱ类清洁污染手术。此外本组联合手术具有如下几个突出的优越性：①一次性麻醉联合手术去除多种疼痛。腹腔镜联合手术结果分析表明，患者术后疼痛、术后胃肠功能恢复时间及术后住院日均未明显增加，因而相对于单一的腹腔镜手术患者，此类患者受益程度成倍增加。②拓宽手术领域，利于发展普及。腹腔镜联合手术大大减少了诸如麻醉、造气腹、腹腔镜设备器械等方面的重复投入，从而使此类较单一开展的腹腔镜手术以“联合”的形式得以应用。此外某些跨学科的腹腔镜联合手术，如腹股沟疝修补加精索静脉高位扎闭、胆囊加子宫和附件切除、胆囊联合肝肾胰切除等均对相应学科的腹腔镜手术有一定的促进作用。③减少重要支出，社会效益和经济效益显著。本组手术可节约重复支出的仪器、麻醉费和手术费、床位费及术后药品等开支，住院时间不比单一的腹腔镜手术长，由于创伤小、恢复快、安全可靠，产生了良好的社会效益。 本组手术主要经验：①严格掌握手术适应证和禁忌证。选择具备两种疾病的手术适应证，在主要病灶得到有效、安全处理后，再联合处理次要病灶。不要为联合手术而无原则地扩大手术范围。②术前检查全面。估计患者全身情况，因联合手术增加麻醉及手术时间，手术并发症及意外的可能性相对增加。本组选择都是择期手术患者，对急性炎性反应选择联合手术要慎重。 ③联合手术的顺序。先做相对清洁、炎性反应较轻的手术，再做污染重的手术。如本组先切胆囊，后切阑尾。若腹腔炎性反应较重，渗出较多，可在适当位置放置引流管1枚，从右中腹孔引出。 我们只要严格掌握腹腔镜联合手术的应用指征，遵循外科手术基本原则，扬长避短，就能安全有效地使这一新技术在不断探索中得以发展、普及。 [参考文献] [1]乔士兴， 郭丽娟， 郭春英. 三孔法腹腔镜下胆囊、阑尾联合切除36例临