桥本脑病病例.pptVIP

桥本脑病病例分享及文献复习 * 病例分享 患者，女性，63岁 主诉“反复多汗、心悸40年，手足抖动半月”入院 近4天症状加重，伴记忆力减退 现病史 40年前因多汗、心悸、手抖、消瘦及颈部肿大，于当地医院诊断为“青春期甲亢”，行手术治疗（具体术式不详） 20年前甲亢复发，出现阵发性房颤症状，间断口服ATD，甲亢病情反复 近4年规律ATD治疗，治疗方案：他巴唑 10-30mg/天 现病史 至2013.3.29 甲状腺功能：FT3 4.93pmol/L（参考值3.5-7.5），FT4 18.7pmol/L（参考值 10-22.7），TSH 0.05uIU/mL（参考值 0.3-5.5） 2013.5.20 于外院行131I治疗（具体放射剂量不详） 术后自觉症状改善 现病史 2013.7.18 同位素治疗后2月，复查甲状腺功能：FT3 30.8pmol/L，FT4 61.14pmol/L，TSH 0.01uIU/L 再次予他巴唑（赛治）治疗，初始剂量30mg/天，逐步减量至10mg/天 现病史 2013.9.14 治疗8周后复查甲功：FT3 2.51pmol/L，FT4 2.56pmol/L，TSH 20.73uIU/L 我院门诊就诊，调整治疗方案为赛治 5mg/天＋优甲乐 25ug/天 现病史 调整治疗方案次日，患者手足抖动症状明显加重，伴反应迟钝、记忆力减退，白天嗜睡，夜眠差（日夜颠倒） 追溯病情，患者入院前半月已出现手足抖动，近4天症状明显加重 既往史 49岁绝经，否认家族遗传性疾病史 否认烟酒嗜好 近3月出现阵发性房颤，口服普萘洛尔60mg/天治疗，入院前已停药 否认其他慢性病史 否认特殊药物应用史 体格检查 体温 36.8℃，血压 130/70mmHg，心率 80次/分，律不齐 神清，焦虑面容，反应迟钝 颈部见陈旧性手术疤痕；甲状腺：II°肿大，质地韧有结节感，无明显触痛 眼征（－） 双手平举时见粗大震颤，双下肢无浮肿 神经精神系统检查 慌张神态 反应迟钝 计算能力差，定时、定向能力差 近事记忆尚可，远事记忆减退 双侧肢体肌力、肌张力正常 神经内科会诊 对答切题，反应迟钝 计数差（100-7=93-7=?） 定时、定向正常 远事记忆减退，近事记忆正常 颅神经（－） 腱反射（＋＋），病理征未引出 诊断：甲减；建议：原发病治疗 诊断疑点 甲状腺功能变化为何如此之大？ 手足抖动（粗大震颤）病因？ 计算能力/记忆力衰退病因？ 慌张面容/日夜颠倒病因？ 入院时治疗 入院后予忌碘饮食及对症治疗 予倍他乐克缓释片控制心律失常 暂停赛治及优甲乐 观察 生化检查 2013.9.19 入院甲功：FT3 5.63pmol/L，FT4 11.32pmol/L，TSH 0.53uIU/L，TG 75.46ng/mL，TG-Ab 4.80u/mL，TPO-Ab ＞929u/mL，TR-Ab 40u/mL 肝肾功能、电解质、血糖均正常范围内 心电图：窦性心律，房性早搏 入院诊断 甲亢同位素治疗术后 桥本甲状腺炎 入院三天病情变化 手足抖动有加重趋势 乏力、嗜睡症状无改善 定时、定向力及计数能力较入院时更差 记忆力进一步衰退，不能认人 病情呈进行性恶化 进一步检查 2013.9.23 头颅CT平扫：颅内未见明确病灶 2013.9.24 甲状腺超声：两叶甲状腺肿大，回声增粗，呈结节样改变，左叶甲状腺囊性结构伴点状强回声（胶质浓缩可能） 2013.9.25 复查甲功：TT3 6.28nmol/L ，TT4 128nmol/L，FT3 13.11pmol/L，FT4 14.91pmol/L，TSH 0.04uIU/L CT影像 神经内科第二次会诊 对答切题，反应迟钝 近事记忆差，远事记忆差 计数力差（100-7=?） 定时、定向力差，复述差 四肢失用，四肢及躯干见不自主震颤 肌力、肌张力正常，病理征（－） 神经内科诊断 痴呆综合征：甲减？老年性痴呆？ 抑郁状态 建议舍曲林、石衫碱甲治疗并完善头颅MRI检查 诊断疑点 痴呆病因？（有无病理基础？） 痴呆病情进展何以如此迅速？ 甲亢/甲减是否与痴呆病情存在关联？ 病变同桥本甲状腺炎是否存在关联？ 能否排除其他疾病（如CJD、感染性脑病、狼疮）？ 进一步治疗 尝试使用糖皮质激素冲击治疗： 甲强龙 500mg 静滴 qd 治疗2天后，患者定向力开始回复，四肢震颤改善 第4天，对答能力、计算能力明显好转 改为口服强的松30mg/天治疗 转归 强的松逐步减量 1周后患者病情稳定，出院 出院后继续口服强的松7.5-10mg/天，赛治2.5mg/天 随访中 目前诊断 甲亢同位素治疗术后 桥本甲状腺炎 桥本脑病 桥本脑病文献回顾 历史 定义 临床表现 辅助检查 病理表现 诊断与鉴别诊断 治疗 桥