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王 华 huawang@tjh.tjmu.edu.cn 贡 献  高层  中层  员工 2 3 重点  学习目标： 理解“患者安全学科”及管理策略、质量持续改进原则，以 及为患者安全改进而采用的基本工具与手段  关键词： 质量持续改进、PDCA、流程图、因果图（石川图/鱼骨 图）、帕累托图、趋势图、制度 4 “安全科学” 伊曼纽尔(Emmanuel)等人将 “安全科学”描 述为： “旨在通过获取和应用安全知识创建高度 可靠的系统而采取的各种方法。” 5 ● ● ● 6 7 安全的医疗服务系统核心  有了错误可  发生错误之后使  使个人不易 以及时被发  发生错误! 现 !  影响降到最低 ！ 8 9 卫生保健系统复杂性 10 任务设计 1. 医院是最复杂组织 2. 是人就会犯错 3. 系统建设 11 12 2.1 “领导是第一责任人”原则 13 基 本 概 念  管理者(Governor; Supervisor):是被选出来填 充组织内特定职位的人  标识：他们就是组织中那些有下属的人  与非管理者的主要区别：对自己的工作结果负责 外，他们还要对团队，包括他人的工作结果负责 14 “知识工作者”属性 1. 自主自治 2. 系统化 3. 理性与逻辑 4. “承诺” 5. 知识与分享