1 - 医疗仪器管制办公室.DOCVIP

收集個人資料聲明 收集資料的目的 你填寫本呈報表格時所提供的個人資料，會由衞生署作醫療儀器事故調查及處理所用。 接受轉介人的類別 你所提供的個人資料，主要由本署內部使用，但亦可能於有所需要時因以上第1 段所列目的向其他政府部門或有關人士披露。此外，資料只可於你同意作出該種披露或在作出該種披露是《個人資料(私隱)條例》所允許的情況下，才向有關方面披露。 查閱個人資料 根據《個人資料（私隱）條例》第18 條和22 條以及附表1 第6 原則所述，你有權查閱及改正個人資料，包括有權取得你於以上第1 段所述情況下所提供的個人資料。應查閱資料要求而提供資料時，可能要徵收費用。 查詢 有關所提供個人資料(包括查閱或改正該等資料)的查詢，應送交衞生署醫療儀器管制辦公室行政主任(電話號碼：3107 8453；傳真號碼：3157 1286；電郵地址：eo_mdco@.hk)。查詢時，請引用本署檔號以便跟進。 醫療儀器管制辦公室 有關醫療儀器的醫療事故呈報表格 本表格供本地負責人呈報在香港發生的醫療事故。 本地負責人報告編號 醫療儀器管制辦公室報告編號(只供本辦公室填寫) I. 行政資料 III. 醫護機構資料 (選填部分) 1. 報告類別 (請選一項)： 1. 機構名稱 初步 跟進 最後 趨勢 2. 聯絡人姓名 2. 事故分類： 3. 機構報告編號 嚴重公眾健康問題 死亡 4. 地址 嚴重受傷 其他須呈報事故 3. 本報告日期 (年／月／日) 4. 事發日期 (年／月／日) 5. 電話 6. 傳真 5. 本地負責人知悉事故日期 (年／月／日) 7. 電郵 6. 預計下次報告日期 (年／月／日) IV. 儀器資料 提交本報告的本地負責人的資料： 儀器資料： 7. 姓名 1. 醫療儀器管制辦公室表列號 8. 公司 2. 廠名 9. 地址 3. 品牌 4. 型號 5. 目錄編號 6. 序號 10. 電話 11. 傳真 7. 批號 12. 電郵 製造商資料： 13. 也獲提供本報告的其他規管機構： 8. 製造商名稱 9. 聯絡人 10. 地址 II. 臨床事故資料 1. 事故說明： 11. 電話 12. 傳真 13. 電郵 14. 事發時儀器的操作者： 醫護專業人員 病人 其他 沒有 15. 儀器的用法： 初次使用 重用只供單次使用的儀器 再次使用可再用的儀器 再度維修／翻新 其他 (請註明)： 16. 儀器的處置方法／現在位置： 2. 受影響人數 3. 儀器數量 V. 製造商的調查結果 VI. 病人資料 (選填部分) 1. 製造商的儀器分析結果： 1. 事發時的年齡 (月、年) 2. 性別 (男／女) 3. 體重 (公斤) 4. 牽涉病人的儀器的清單 (見第IV部分)： 5. 已採取與護理病人有關的修正行動： 6. 病人狀況： VII. 其他呈報資料 (選填部分) 這項儀器曾否因為相同根本原因而導致其他事故？ 2. 補救行動／修正行動／預防行動： 有。請註明發生率： 沒有 VIII. 意見 IX. 呈交報告 郵寄： 香港太古城 太古灣道14號太古城中心三座6樓604室 衞生署醫療儀器管制辦公室 電郵： mdco_air@.hk 傳真： (852) 3157 1286 X. 免責聲明 呈交本報告並不構成製造商、本地負責人、使用者或病人對事故及其後果承認責任。呈報本身並不表示本地負責人斷定本報告內容完整無缺或已被證實，又或該(等)表列儀器有任何形式的毛病。此外，呈報亦不能作儀器引致或促成該醫療事故論。 醫療事故呈報表格填寫須知 一般 請注意，下列使用錯誤亦為須呈報事故： 必須在所有空格填上適當資料。如不適用於該事故，則填上「不適用」；如沒有資料，則填上「不詳」。 引致死亡或嚴重受傷或重大公眾健康問題的使用錯誤； 當本地負責人或製造商發現某項事宜的趨勢或模式有所改變，而該等改變可能引致死亡或嚴重受傷或嚴重公眾健康問題； 當本地負責人或製造商展開修正行動，以防止死亡或嚴重受傷或嚴重公眾健康問題。 其他沒有引致死亡或嚴重