学生健康检查家长同意回覆单.DOC

學生健康檢查 家長同意回覆單 請注意： 1.本回覆單需經影像處理，故請同學勿折疊；保持平整及乾淨。謝謝您的合作！ 2.填寫資料請力求工整(勿潦草)，請用黑或藍色原子筆；書寫範圍請勿超出□外， 班級: 座號： 姓名： 性別：□男 □女(請勾選) 注意事項: ※ 請勾選後並簽名(章)(請簽全名，勿用鉛筆)，如回條未交回、未簽名（章）或未勾選，則需請家長抽空於規定時間內帶貴子弟至此次承辦本校健康檢查醫院補檢。 ※ 詳細閱讀後簽名(章) 請務必於新生健檢當日繳回，未繳交將影響健康檢查的受理，若當天未簽名或未帶但仍欲接受新生健檢進行者，將視同同意，不得異議。 家長聯絡事項(請勾選) 1.已詳閱本通知各項說明，同意健康檢查(包括男生的泌尿生殖、胸腹部檢查、心電圖等等)。 2.已詳閱本通知各項說明，配合健康檢查，但不願在校內接受泌尿生殖器（只適用男生）或胸腹部檢查，會自行帶至貴校之健康檢查承辦醫院檢查，並另交檢查回條。 3.已詳閱本通知各項說明，不同意參加學校健康檢查，將自行前往健檢醫院檢查，依時繳交報告於健康中心。 家長簽名（章）： ，與學生關係： 日期： 學生健康狀況 調查表 本校為了解 貴子弟的疾病史及健康狀況，往後在校期間所需的醫療救護，務必請家長據實填寫學健康狀況，提供學校參考，敬請仔細填寫下列資料，謝謝您的合作！ 一緊急聯絡人監護人或附近親友 1.關係 □父 □祖父 □祖母 □伯叔 □姑 姓名： 電話： 手機： 2.關係 □母 □外祖父 □外祖母 □舅舅 姓名： 電話： 手機： 3.關係 □兄 □姊 □弟 □妹 □阿姨 姓名： 電話： 手機： 二、個人疾病史：以下□請勾選 □以下均無 □肺結核 □心臟病 □肝炎(B；C) □氣喘 □腎臟病 □癲癇 □紅斑性狼瘡 □血友病 □蠶豆症 □關節炎 □糖尿病 ※心理或精神疾病: ※癌症： ※海洋性貧血: ※重大手術名稱: ※過敏物質名稱: ※其他: 以上勾選的疾病： □已痊癒 □未痊癒，但不需治療 □尚未痊癒或仍在治療中 藥物名稱: 醫院名稱: ※特殊及疾病現況或應注意現象: ※在校期間若有身心不適突發狀況，校方一律以離學校最近的醫院為最優先。 ※領有重大傷病證明卡，類別:_____________________ ※領有身心障礙手冊，類別:_______________________ 等級: □極重度 □重度 □中度 □輕度 ※參加保險，類別 □全民健保 □學生保險 □其他 三、家族疾病史：患有重大遺傳性疾病之直系家屬稱謂，書寫請勿潦草，書寫範圍請勿超出□外 ※關係代碼：01父 02母 03祖父 04祖母 05外祖父 06外祖母 07兄弟 08姊妹 ※疾病代碼：01肺結核 02心臟病 03高血壓 04氣喘 05腎臟病 06糖尿病 07惡性腫瘤 08 高血壓 09心理或精神疾病 10慢性肝病 11肝硬化 12腦血管病變 13血友病 1.關係代碼□ □ 疾病代碼□ □ 2.關係代碼□ □ 疾病代碼□ □ 3.關係代碼□ □ 疾病代碼□ □ 四、自覺症狀(最近2週): □咳嗽兩週 □有痰 □胸痛 □沒有食慾 □體重減輕 □以上皆無 ※再次告知上述資料務必據實填寫。 國立新竹高商學務處 衛生保健組 健康中心 關心您 健檢家長同意回覆單(見背面)，請於100/8/17 體檢當天繳回健康中心 國立新竹高商 100學年度新生健康檢查通知單 親愛的家長： 青年是國家未來的主人翁，教育部規定凡國、高中及大學的新生需接受新生健康體檢，讓即將就