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国检（澳门）卫生检测有限公司 健康检查申请单 说明： 1.填写本单前请详细阅读背面的“协议书”； 2.以 ( “(” 选择。3GJWJ4.4-1 申请单编号： 姓名 性别 (男 (女 出生日期 年 月 日 国籍 地址 电话 传真 电子邮箱 邮政编码 申请检查项目 (体检 (常规检查 (化验 ( X光检查 ( B超检查 具体要求 ( 常规检查 (内外科 (五官科 (妇产科 (心电图 (化验 (肝功1（ALT） (肝功2（ALT、TBiL、DBiL） (肝功3（肝功12项） (肾功四项（Glu、BUN、CRE、URIC） (血型 (血常规 (空腹血糖 (血脂二项（TG、CHOL） (血脂六项（TG、CHOL、HDL、LDL、ApoA1、ApoB） (尿常规　　 (妊娠试验（HCG） (乙肝表面抗原 　　 (乙肝两对半 (丙肝抗体IgG (C12蛋白芯片测定 ( 甲胎蛋白（AFP） (EB病毒 (癌胚抗原 (爱滋病抗体筛查 (梅毒筛查 ( X光检查 (胸部透视 (胸部正位片 (胸部正侧位片(颈椎正侧位片 (胸椎正侧位片 (腰椎正侧位片(四肢关节正侧位片 ( B超检查 (上腹部(包括肝、胆、脾、胰) (泌尿系统（包括双肾、输尿管、膀胱、前列腺）(妇科B超（子宫附件） ( 其他 (红外线乳腺检查(妇科病理涂片 (加急服务 需加急服务，愿意支付加急费。 申请人签名： 日期： 年 月 日 以下由医务人员填写： 样品类别 样品数量 样品状态 以下由公司受理人员填写： 要求完成时间 年 月 日 受理人员 年 月 日 收 费 检查费： 加急费： 其他： 计费人： 年 月 日 经 办 人 月 日 备注： ? 领证凭条 地址：澳门新口岸宋玉生广场光辉商业中心四楼 申请单编号： 拟领证时间： 年 月 日 时 国检（澳门）卫生检测有限公司 健康检查申请单 协议书 一、国检（澳门）卫生检测有限公司（以下简称检查方）接受申请人书面健康检查申请。健康检查申请单（以下简称申请单）作为本协议的附件。本协议以申请人在申请单上签名或盖章，检查方受理签名或盖章后生效。 二、申请人应如实填写申请单，如有必要，还应根据检查方的要求提供必要的单据及相关资料。 三、检查方按申请人在申请单上填明的申请要求进行检查，并出具检测报告或健康检查报告。 四、检查方出具检测报告或健康检查报告时间根据检查内容而定，原则上以检查方公布的时间为准，特殊情况双方协商确定，并在申请单上注明。 五、检查方检查收费按有关规定计价。如需减免检查费用的，申请人应在申请时与检查方协商确定，并在申请单上“备注”栏内注明。要求加急服务的，需支付加急费。 六、检查方的检测报告和健康检查报告有固定的格式，并仅提供唯一正本。如对检测报告有特殊要求，申请人应在申请单上“备注”栏内注明。 七、检测报告通常采用中文书写，而健康检查报告通常采用中英文书写。如需采用其他语种，申请人应在申请单“备注”栏内注明，并用相应语种填写有关内容。 八、对于某些项目，检查方需要分包检验的，检查方应以书面或电子媒体形式通知。除申请人或上级管理机构指定的分包方外，检查方为分包方的工作对申请人负责。 九、检查方在接受申请时，须详细审核申请单内容。在确认申请人的申请及要求后，应填写申请单同一页上的领证凭条交付申请人，申请人凭此查询及索取检测报告或健康检查报告。 十、检查方出具的化验检测报告仅对所测样品负责。申请人如对化验检测报告有异议的，肝功、肾功、血脂、血细胞计数项目应当在检查方出具报告之日起两天内提出复查申请；免疫项目应当在检查方出具报告之日起五天内提出复查申请。逾期当视为放弃复查权利。尿常规检验因无法保留标本，检查方对申请人提出异议后提供免费复查，对复查结果的差异申请人同意不追究责任。 十一、复检结果维持原检验结果的，申请人须按规定向检查方支付复检费。复检结果确认