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康復服務中央轉介系統－弱智／肢體傷殘人士子系統 日間訓練／住宿服務申請及殘疾人士住宿服務評估工具 I. 申請人個人資料 姓名 (英) (中) 2. 性別／出生日期 男 年 月 日 3. 香港身份證號碼 ，或豁免登記證明書號碼： 4. 聯絡地址及電話 電話： 5. 居住地區 香港島及離島中西區灣仔 東區南區離島九龍 觀塘黃大仙九龍城旺角油麻地深水埗將軍澳西貢新界 上水及粉嶺馬鞍山沙田大埔元朗屯門天水圍荃灣葵涌及青衣. 現正接受的服務（可選擇多項）無特殊學校特殊學校寄宿服務社區支援服務 家居訓練及支援服務暫託住宿服務綜合家居照顧服務 其他，請註明：日間訓練服務 綜合職業康復服務中心輔助就業庇護工場殘疾人士在職培訓計劃展能中心住宿服務 私營院舍自負盈虧殘疾人士院舍輔助宿舍中度弱智人士宿舍嚴重弱智人士宿舍 嚴重肢體傷殘人士宿舍 殘疾人士護理院醫療服務 精神科住院服務非精神科住院服務日間醫院服務門診服務，請註明：II. 有關殘疾及健康問題的資料1. 肢體傷殘 並非肢體傷殘（請轉答第2項）四肢癱瘓下肢癱瘓左／右半身不遂大腦癱瘓缺失上或下肢缺失手／腳掌或手／腳趾其他，請註明： 2. 弱智 並非弱智極度嚴重嚴重中度輕度心理評估日期： 月 日 3. 其他殘疾（可選擇多項） 言語障礙聽覺受損／弱聽視覺受損（失明／弱視）自閉症精神病，請註明：其他，請註明： 4. 疾病／健康問題 若有，請註明： 5. 活動能力 自行走動 需要他人攙扶走動 以復康用具輔助走動 需用輪椅 需臥床 6. 上樓梯或斜坡的能力 能自行上樓梯或斜坡 需要其他人協助上樓梯或斜坡在其他人士協助下仍不能上樓梯或斜坡 7. 使用公共交通的能力（的士除外） 可自行乘搭公共交通工具 需要他人陪同乘搭公共交通工具即使有其他人陪同仍難於乘搭公共交通工具 8. 所使用的輔助工具 助聽器 輪椅 輪椅以外的助行器具 義肢 其他： 9. 現正接受的治療 職業治療 物理治療 其他： 申請人只希望輪候日間訓練服務（庇護工場[SW]、綜合職業康復服務中心[IVRSC]或展能中心[DAC]），不須接受第III至VII部分的住宿需要評估。（請轉填第VIII及IX部分） III. 護理需要 護理範圍 護理項目 分數 1. 皮膚問題 皮膚︰ 4 在過往一個月內褥瘡有見骨情況。 3 在過往一個月內皮膚出現潰瘍、褥瘡需接受無菌換症。 2 在過往一個月內皮膚重覆損傷需觀察傷口發炎情，並接受無菌換症清洗傷口。 1 在過往一年內因反覆出現皮膚問題需搽醫生處方藥膏，如季節性皮膚病。 0 沒有以上任何一種情況。 2. 餵食情況 在過往一個月內是否︰ 4 需用導管餵食，申請人為嚴重／極度嚴重弱智人士。 3 使用凝固粉或其他餵食技巧進行餵食，仍經常出現哽塞。 3 需用導管餵食，申請人並非嚴重／極度嚴重弱智人士。 2 需加凝固粉進行餵食。 2 有吞嚥問題。 0 沒有以上任何一種情況。 3. 使用藥物情況 在過往一個月內申請人是否︰ 2 長期使用藥物，並需跟進藥物反應。 2 需每天接受藥物注射，申請人為嚴重／極度嚴重弱智人士。 1 需每天接受藥物注射，申請人並非嚴重／極度嚴重弱智人士。 0 沒有以上任何一種情況。 4. 排泄控制 在過去一個月內的排泄能力︰ 3 大便及小便完全失禁。 3 使用導尿管或造口排嚴重／極度嚴重。 使用導尿管或造口排嚴重／極度嚴重。 1 間中失禁0 沒有以上任何一種情況。 5. 癲癇情況 在過去三個月是否有癲癇發作： 4 癲癇情況經住院治療及調較用藥後仍不能控制（需經醫生證明）。 1 曾有癲癇發作。 0 沒有以上任何一種情況。 6. 氧氣治療 在過往一個月內是否需接受氧氣治療︰ 4 在使用氧氣後仍能處理日常作息申請人為嚴重弱智人士。 4 申請人在使用氧氣後仍無法處理日常作息。 3 在使用氧氣後仍能處理日常作息申請人並非嚴重弱智人士。 0 沒有以上任何一種情況。 7. 抽吸處理 在過往一個月內是否︰ 4 需接受恆常抽吸處理。 0 沒有以上情況。 8. 長期臥床 在過往一個月內是否︰ 4 需長期臥床並完全倚賴他人照顧。 0 沒有以上情況。 上述各項目的最高分數  A類：要求人手協助較多的自我照顧項目 評分準則 0 申請人完全獨立完成該項活動，並在可接受的時間內安全地達至基本衛生要求（包括使用輔助器具） 1 申請人需要別人在旁監督或提示才能完成（包括需要口頭或接觸身體的提示） 2 申請人需要較多的觸體協助，但他／她仍有參與部份活動（不需要大量體位搬移的協助、或提舉申請人身軀或肢體） 3 申請人極度倚賴或抗拒，只有很少或完全沒有參與（照顧者需給予大量體位搬移的協助、提舉申請人身軀或肢體，或要花費相當力勁才能