血小板功能检测临床推广时机已到.docxVIP

血小板功能检测：临床推广时机已到？作者:史旭波随着探索血小板功能检测（Platelet Function Testing）研究报告的不断问世，临床医生对通过血小板功能检测手段判断抗栓治疗中患者对抗血小板药物的反应性的期待也日趋急迫。然而，纵观这些研究数据，我们似乎很难得出一致的结论。体外的血小板功能检测结果能否全面反映个体的血小板功能？通过这一手段预测临床事件并指导临床用药可行吗？　　史旭波 首都医科大学附属北京同仁医院　　正方观点：血小板功能检测的临床时代已经到来　　内皮破损所导致的血小板活化及聚集是急性冠状动脉综合征（ACS）等血栓事件最基本的病理过程。相对静脉系统而言，动脉系统血栓形成中血小板的作用更加突出，抗血小板治疗也就成为预防和治疗心、脑血栓事件的基石。阿司匹林及氯吡格雷等药物单独应用相对力度不足，ACS及冠状动脉支架置入等许多情况需要在抗凝治疗的基础上再加上两种甚至三种抗血小板药物，抗栓力度的加强显著减少包括支架血栓在内的血栓事件。另一个不容忽视的问题是，在血栓事件减少同时，出血事件增加。而发生出血事件的患者临床预后往往不佳，资料显示与没有发生出血事件的ACS患者相比，发生出血事件患者的死亡率会增加3～5倍。如何在强化抗栓减少血栓事件的同时尽量避免出血事件成为临床焦点的问题。　　抗栓治疗的个体化途径　　解决当前心血管病抗栓治疗中这些棘手问题的最佳方法就是抗栓治疗的个体化，但目前抗栓治疗主要采用的是“群体化原则”，例如只要是急性ST段抬高心肌梗死患者确诊后即刻服用300mg阿司匹林及300mg氯吡格雷，而不考虑患者的身高、体重及对药物的反应性等个体差异，这种策略简便易操作，但相对粗放而不够精细。很早人们就发现，接受阿斯匹林治疗的患者其疗效存在明显的个体差异，并提出了阿斯匹林抵抗的概念。Gurbel于2003年首次报道了个体对氯吡格雷治疗也同样存在反应的变异性，并提出氯吡格雷抵抗的概念。不同患者接受同样剂量的阿司匹林或氯吡格雷等抗血小板药物，由于种种原因必然会出现一部分患者抗栓力度不足，血栓事件的发生率增加，而另一部分患者抗栓过量而易出现出血事件，“抗栓治疗个体化”可根据患者对抗血小板药物或抗凝药物反应的差异而调整治疗方案，是未来抗栓治疗的方向。　　血小板抑制程度与临床预后　　早在2001年Steinhubl SR等所进行的多中心临床研究（GOLD试验）就探讨了血小板活性与临床事件的关系，该试验入选了500例计划行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）并接受氯比格雷及血小板膜糖蛋白（GP）GPIIb/IIIa受体拮抗剂抗血小板治疗的患者，结果显示血小板抑制程度高的患者临床预后更佳。Barragan等则应用VASP检测首次显示接受氯比格雷治疗的患者血小板的反应性与支架内血栓有关。而Matetzky等最早应用LTA检测显示，接受PCI治疗的ST段抬高心肌梗死患者对氯比格雷反应性较低亚组缺血事件的发生率较高。Price和Sibbing则分别报道了床旁检测仪器VerifyNow及Multiplateanalyzer显示血小板反应性与临床事件有密切关系。　　上述这些研究还显示另一个现象，临床不良事件与血小板反应性并非完全呈线性关系，而是集中在血小板反应性较高的上五分之一象限的患者群，这提示血小板反应性有一个阈值，在阈值以下其参与血栓形成的能力很低，而超过阈值则几乎以全部能力参与血栓形成，并非线性均匀渐进关系。　　血小板功能检测预测临床出血事件　　除血小板反应性与缺血事件的关系外，人们同样关心血小板功能检测是否能够预测临床出血事件。研究显示，血小板功能检测所显示的抗血小板治疗后血小板的反应性能够在一定程度上预测临床血栓及出血事件。TRITON TIMI-38研究显示普拉格雷在更强地抑制血小板从而减少了血栓事件的同时，增加了出血事件。如何在减少血栓事件的同时不增加出血事件，人们的目光又投向了血小板功能检测。Sibbing等应用Multiplate analyzer对2533例接受抗血小板治疗并行PCI的患者所进行的研究显示，血小板功能过度抑制者其出血事件的发生率是对照者的3倍。Cuisset等对597例接受PCI治疗的ACS患者所做的研究同样显示，血小板过度抑制者其出血事件的发生率显著升高。　　血小板功能检测有助改善患者预后　　Bonello等所进行的多中心随机对照研究首次证实根据血小板功能检测结果调整抗血小板治疗方案可改善患者预后，根据VASP检测结果162例患者被判断为氯吡格雷抵抗而入选试验，被随机分为根据VASP检测结果剂量调整组和剂量不调整组，结果显示剂量调整组严重心脏不良事件的发生率显著低于剂量不调整组（0%vs. 10%，?P= 0.007）。而大出血的发生率两组类似（5% vs. 4%，?P=1）。Cuisset等所进行的研