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特别说明：请将此页填写完毕以后复印贴在装项目材料的档案袋正面。 编码：_______________ 类别： 创造发明 科学论文 第23届温州市青少年科技创新大赛 个人项目申报表 项目名称：????????????????????????????????????????????????? 申 报 者：????????????????????????????????????????????????? 申报者所在学校：??????????????????????????????????????????? 申报者完成项目所时依靠的校外青少年活动机构 （没有可不填）：???????????????????????????????????????????????????? 项目所属学科：请在确认的学科上划“√” ?□ MA（数学） ??? ?□ PH（物理学） ? ?□ CH（化学） ? □ MI（微生物学） □?? EV（环境科学）?? □? BI（生物化学） □EN（工程学） ???□??? ZO（动物学） □?? BO（植物学） □ ME（医药与健康学） ???????□ ES（地球与空间科学） □??? CS（计算机科学）???□??? SO（社会科学 ） 温州市青少年科技创新大赛组织委员会 申报者情况 说明：1．申报者原则上一人。2．申报者所在学校签章及辅导教师所在单位签章视为对申报者所填情况的确认。3. 是否附申报者照片可由各县（市、区）决定。 申报 者 情 况 姓? 名 ? 性 别 ? 民 族 出生年月 ? ? 申报者免冠 照片 是否团员 (少先队员)? 现学历类别 ? 小学生? □初中 □高中 学校全名 ? 年 级 ? 申报项目 全称 学? 校 通讯地址 邮政编码 ? 学校电话/手机 ? 家? 庭 通讯地址 ? ? ? 邮政编码 ? 联系电话/手机 ? 家长姓名 与申报者关系 家长工作单位 ? 辅导教师 姓? 名 性别 专业 所? 在? 单? 位 联系电话/手机 电子信箱 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 资 格 认 定 学校学籍 管理部门 意见 申报者参赛时是否为在校的非成人教育的中小学校学生（含中专和技校学生）。 □ 是??? □ 否???? ?????????????????????????? 学校学籍管理部门盖章 （教务处章或校章均可） ?? 负责人签名：????????????? ???????????????????????????????????????? ? 年? 月? 日? 辅导老师（或班主任老师） 意见 ??? 本项目是申报者于2006 □ 是??? □ 否 ????????????????????????? 辅导教师（或班主任老师） 所在单位 （学校或校外机构）盖章： 辅导教师签名： （或班主任）??????????????? ????????????????????????????????????????? 年? 月? 日???? ? B．申报项目情况及推荐意见 说明：1．必须由申报者本人按要求填写申报项目的情况（辅导员可予以指导）。 2．本部分中的县级签章视为对申报者所填内容的认可。 3. 凡项目已申请专利或在报刊上发表者，须完成本部分表中相应栏目的填写。 项目全称 该项目的选题是怎样发现(或选择)的 ? 设计(或研究撰写)该项目的目的和基本思路 ? 该项目研究过程 ? 该项目的科学性、先进性和实用性 科学性： 先进性： 实用性： 在该项目中申报者的主要贡献(发明点或创新部分) ? 在完成该项目的过程中,申报者应用了哪些科学方法(或发明技法) ? 进一步完善该项目的建议和设想 ? 专利申请号 及授权日期 ? 申请号____________???????????????? 批准号___________ ? 申请人姓名___________ ? 申请日期???? 年? 月? 日??????????? 批准日期???? 年? 月? 日 登载论文的报 刊及发表日期 ??? 登载论文的报刊名_____________________ ??? 刊登日期???? 年? 月? 日 申报者 确认事宜 ??? 申报者同意无偿提供申报项目介