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《伤寒杂病论》黄疸病证治探析* 谢冬梅（浙江省永嘉县中医医院肝病科 永嘉325102） 关键词：伤寒杂病论；黄疸；证治 黄疸病的治疗，张仲景确定了“诸病黄家，但利其小便”的原则，开创了清热利湿、泄热通腑、淡渗利尿，解表清里、和解枢机、健脾益肾等治疗方法，创制的茵陈蒿汤、栀子柏皮汤、栀子大黄汤、大黄硝石汤、麻黄连翘赤小豆汤、柴胡汤、小建中汤、桂枝加黄芪汤等至今仍为治疗黄疸的常用方剂，今不揣浅陋，就张仲景黄疸病证治试述如次。 解表退黄《伤寒论》第熏第262条：“伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连轺赤小豆汤主之。”太阳阳明合病，表邪未解，使邪热与湿相合，熏蒸肝胆而发黄。麻黄连翘赤小豆汤解表散邪，清热利湿。《金匮要略》黄疸病篇：“诸病黄家，但利其小便，假令脉浮，当以汗解之，宜桂枝加黄芪汤主之。”通利小便是黄疸的正治法，由此可见，黄疸病兼有表证者，当辨明虚实，表实者用麻黄连翘赤小豆汤，表虚者用桂枝加黄芪汤。 　　吐退黄 《金匮要略》黄疸病篇：“酒黄疸者，或无热，靖言了了，腹满欲吐，鼻燥，其脉浮者，先吐之。”“酒疸，心中热，欲吐者，吐之愈。”瓜蒂方用瓜蒂20个水煎顿服催吐·阴阳应象大论》 “其在高者，因而越之”的治疗思想。 　　通腑退黄 《金匮要略》黄疸病篇：……一身尽发热而黄，肚热，热在里，当下之。”一身尽发热而黄，肚热为里热炽盛之征，宜通腑退黄“黄疸腹满，小便不利而赤，自汗出，此为表和里实，当下之，宜大黄硝石汤。”此为表和里实故治通腑泄热，方选大黄硝石汤，清热通便，利湿除黄。“酒黄疸者，或无热，靖言了了，腹满欲吐，鼻燥，其脉浮者，先吐之”脉沉弦为病在里在下，可先用下法治之，方用栀子大黄汤。《伤寒论》236条：“阳明病，发热，汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。”主要病机为湿热郁结中焦肝胆疏泄失职，胆汁外溢肌肤而发黄。用茵陈蒿汤清热利湿，通腑退黄，使二便通利，湿热尽去。　和解退黄 《伤寒论》少阳肝胆疏泄和解退黄231条：“阳明中风，脉弦浮大而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小差，外不解，病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。”外邪不解，邪入少阳，阻碍气机升降肝胆失于疏泄，既可逼胆汁而外溢，又可因肝木克土而“夺土色外泄”《金匮要略》黄疸病篇：“诸黄，腹痛而呕者，宜柴胡汤。”此乃阳明、少阳两经同病之湿热发黄，柴胡汤“黄疸病，小便色不变，欲自利，腹满而喘不可除热，热除必秽，秽者，小半夏汤主之。”若脾胃寒湿发黄者，误用苦寒清热利湿药治疗，使胃失和降而成秽，可用小半夏汤和胃降逆止秽。 　　温化退黄 《伤寒论》条：说明太阴寒湿，可发黄。太阴为湿土之脏，感受寒邪后，外寒与内湿相合，寒湿郁滞，影响肝胆疏泄，而致胆汁外溢则发黄温化寒湿退黄。259条“伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里不解故也。以为不可下也，于寒湿中求之。”太阴虚寒，脾阳不，寒湿中阻，肝胆疏泄而发黄，原文方药，“于寒湿中求之”，意在温中散寒除湿退黄，可用茵陈术附汤。《金匮要略》黄疸病篇：劳倦过度，饥饱失常，或大病之后，失于调理，均能导致中土虚弱、运化不健、精微不得输运气血无以生化，不仅可致“虚黄”，亦可因脾阳不运，寒湿困郁而发“阴黄”温化寒湿　　清热退黄 《伤寒论》260条：“伤寒七八日，身黄如橘子色，”用茵陈蒿汤清热退黄261条：“伤寒身黄发热，栀子柏皮汤主之。”条发热而不恶寒，是阳明湿热蕴结，熏蒸肝胆发黄，但无茵陈蒿汤证之腹满，可见本条为无形之热重，有形之湿轻。故用清热泄湿，湿热清除而自退。《金匮要略》黄疸病篇：“酒黄疸，心中懊或热痛，栀子大黄汤主之。”此证为酒疸之湿热内扰胸膈，故为心中懊或热痛，为里热太甚所致。故用栀子大黄汤清泄实热。《伤寒论》：“阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也，但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴饮水浆者，此为热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。”《金匮要略》黄疸病篇：清泄退黄茵陈蒿汤　　消瘀退黄 《伤寒论》125条“太阳病身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也。小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。”太阳表邪不解，深入下焦，血热互结，失肝疏泄而发黄。用抵当汤破血逐瘀，使气血通畅黄自退。：“阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也，但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴饮水浆者，此为热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。”熏蒸茵陈蒿汤《金匮要略》黄疸病篇：“黄家日晡所发热，而反恶寒，此为女劳得之。膀胱急，少腹满，身尽黄，额上黑，足下热，因作黑疸。其腹胀如水状，大便色黑，时溏，此女劳之病，非水也。腹满者难治。硝石矾石散主之。”硝石矾石散 “寸口脉浮而缓，浮则为风，缓则为痹。痹非中风，四肢苦烦，脾色