甲状腺结核临床特点及诊治进展.docVIP

甲状腺结核临床特点及诊治进展甲状腺结核又称结核性甲状腺炎,在结核病高发地区也是一种罕见疾病[1]。Lebert 1862年报道了全身播散性结核病并发甲状腺结核的患者;1878年Chiari发现7例死于播散性结核并发甲状腺结核的患者;Burns 1893年首次确诊1例原发性甲状腺结核患者;1894年Schwartz开创甲状腺结核脓肿引流术。迄今全世界仅有约200例报告[18]。国外占甲状腺手术患者0.1%~0.4%,国内占0.4%~0.76%[8]。? 1 甲状腺结核的临床特点? 1.1 近20年来,结核病在世界范围有增加的趋势[2],但甲状腺结核发病率却很低。Rankin统计美国Mayo医院11年内甲状腺手术20750例,甲状腺结核21例,占0.1%。Monen对10年间收治的颈部结核128例研究发现,甲状腺结核占全身结核0.076%,占颈部结核0.78%[3]。李志辉统计38年间甲状腺手术21136例,甲状腺结核16例,占0.075%[4]。发病率低的原因:①甲状腺血流丰富,高浓度氧及高碘环境不利于细菌的生长繁殖;②甲状腺组织缺乏网状内质细胞,不易受结核杆菌侵袭;③Tbrri认为甲状腺滤泡的胶体能够阻止结核杆菌活动性[4]。Rankin认为滤泡中胶体对结核杆菌有较强的免疫作用。最近证实人类免疫缺陷病毒(HIV)阳性合并结核杆菌感染时,肺外结核高达45%~75%,或是诱发甲状腺结核的重要原因。甲状腺结核发病高峰集中两个阶段,第一个阶段在20世纪80年代之前,发病年龄偏小,平均32.4岁;进入本世纪为第二个阶段,发病年龄偏大,平均45.5岁[4],与国际上结核流行病学发展趋势比较吻合[5]。 甲状腺结核病理学上分为四型[4]:①肉芽肿型 本型临床最多见。由上皮细胞肉芽肿构成,周围淋巴细胞包绕,可见朗罕氏(Langhans)巨细胞。甲状腺结节性肿大,质地坚硬;②干酪型:多为孤立性结节,有干酪样坏死和寒性脓肿;③弥漫型 甲状腺明显肿大,表面较硬小结节,不光滑,类似弥漫性甲状腺肿;④粟粒型多在术后病理检查或尸检发现粟粒样结核结节,无特殊临床意义。但付华[6]认为临床干酪型最常见,一组患者50%(11/22例)为干酪型的。? 1.2 甲状腺结核中青年女性居多,男女比例为1?∶?3~4。病程长短不一,病灶多位于甲状腺右叶,单叶病灶为主。肿块质地较硬结节状,无痛性,活动性差,偶有压痛。少数伴疼痛甚或呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑,Hazard认为与病变波及邻近组织或非特异性感染有关。病菌侵袭可致甲状腺功能亢进或低下。Toor认为:甲亢时增生的滤泡胶体含量下降导致病菌侵入。继发全身粟粒型结核者,多发性结节融和使肿块呈结节状,结核中毒症状明显。并发干酪样坏死或寒性脓肿中毒症状加重,局部波动处穿刺见脓液。干酪型的病灶因坏死出血囊形变,病灶短期可突然增大。? 1.3 甲状腺结核的超声检查是术前明确诊断的重要手段,因缺乏特异性表现,文献中罕见报道[7]。椭圆形结节伴不均匀低回声或混合回声,边界欠清晰或较清晰及周边回声强是甲状腺结核病理组织学的声像图特点[9]。原因是病灶内干酪样坏死、出血囊性变、坏死融合形成寒性脓肿,甲状腺组织纤维化形成脓肿壁,肉芽肿形成增生性结节及周围组织增生所致。病理改变如结核性肉芽肿、干酪样变、纤维化和钙化灶均为少血供病变,彩色多普勒超声罕见血流信号。邓晓刚认为:超声表现呈多样性,肿块周边回声强或内部点状回声是甲状腺结核相对特征的声像图[4],可显示低回声区和无回声区。CT示低密度强化的脓肿影像及肿大的区域淋巴结。低密度灶周边为残余的甲状腺组织,似见多发性砂粒状的高密度影,无血管包绕现象。低密度灶周围散在点状钙化灶是甲状腺结核的重要特征。CT也发现患者甲状软骨板破坏、喉腔变窄。核素扫描提示甲状腺腺叶形态不规则、腺体增大、核素分布不均匀,见到异常核素分布缺损区,即“冷结节”或“凉结节”,证明病灶处为甲状腺无功能区,失去摄碘功能。? 2 甲状腺结核的诊治进展? 2.1 甲状腺结核发病率低,临床特征不典型,误诊率极高,是一种罕见的特异性甲状腺占位性病变[7,9]。多数学者认为:有以下特征应高度怀疑甲状腺结核:①甲状腺肿大伴质硬不规则无痛性肿块,但颈部淋巴结无明显肿大;②全身结核中毒症状,即潮热、盗汗、乏力、消瘦等,或有其他部位结核病史;③彩色多普勒超声提示甲状腺肿块内混合回声影,散在强回声,肿块边界欠清晰或有环绕强回声,内部无明显血流信号;④结核菌素试验阳性;⑤肿块细针穿刺活检(fine needle aspiration biopsy,FNAB)发现 Langhans巨细胞,干酪样坏死组织或培养发现结核杆菌;⑥术中甲状腺水肿,粘连,边界不清的结节内有干酪样物;或肿块侵袭周围组织,同侧颈部淋巴结