3《北京市众创空间等新型创业服务机构后补贴支持资金申报书》.doc

北京市众创空间等新型创业服务机构后补贴支持资金申报书 申报单位： （盖章） 填报日期： 北京市科学技术委员会 （2015年度） 填报说明 1.申报材料一律使用A4纸张，同相关附件合并胶装成册，书脊标注申报机构名称，根据要求签字加盖申报单位公章，并在申报加盖的附件材料之间用隔开，并在注明是哪一类附件如企业营业执照，后附企业营业执照。2.申报材料一式六份，请各申报机构自行备份，申报材料概不退回。 3.申报时递交申报书电子版光盘一张。 4.申报材料必须真实有效，如发现有虚假伪造行为，市科委将取消该机构当年申报资格。 申报单位情况 基本信息 申报单位工商注册名称 投资建设主体 1.国有企业□ 2.民营企业□ 3.大学□ 4.研究院所□ 5.政府□ 6.投资机构□ 7.自然人□ 主要服务技术领域 资质 股东构成 股东名称 股权比例 通讯地址/邮编 注册地址 注册时间 注册资本（万元） 实缴资本（万元） 工商注册号 税务登记号 组织机构代码 电子邮箱 法人代表电话 总经理 办公电话/手机 联系人 办公电话/手机 传真 网址 二、运营模式 （1.申报单位整体概况，以及运行模式及特点。2.申报单位能够为创业者提供的服务，请逐项列出不超过10） 单位企业和团队 办公面积集中办公区办公区面积：创业及 注：1.创业企业和团队成立时间不超过）创业团队非在孵企业）创业企业提供办公服务，则填。 服务面积：指申报单位向企业提供服务，如：路演、培训、技术平台等的面积3.场地平均租金：机构目前每天每平米场地租金，不含物业费。 4.集中办公区：指申报机构提供的工位式办公区域，并且经相关部门审批，工商登记。 四、经营状况 指标 2012年 2013年 2014年 总收入/万元 其中：房租收入 物业费收入 投资收入 创业服务收入 其他收入五、2014年服务创业团队创业指4年12月，注册时间不超过的企业）4年服务创业企业数 2014年服务创业团队数 2014年服务企业信息表 序号 企业名称 注册时间 注册资本（万元） 在申报（平方米）工位数（个）提供内容 □注册 □办公 □注册 □办公 □注册 □办公 □注册 □办公 □注册 □办公 □注册 □办公 *注：如所服务企业则填写此栏如没有，填写。  4年服务创业团队信息表 序号 团队创始人简介 团队主要成员简介（包括姓名、学历、工作经历等） 在申报（平方米）工位数（个）单位提供内容 *注：使用场地（平方米）或工位数（个）：如所服务创业团队在申报单位注册或办公，则填写此栏；如没有，填写无。 创业服务开展情况 ：成效填报三项，如全部填写，则按照序号顺序，选择前三进行评审。创业培训 举办活动列表 活动名称 主讲人 时间 地点 参加活动人员范围及人数内容效果 二、投融资服务 （一）名称合作时间机构主营业务内容合作情况机构联系人联系方式… （二）2015-6月申报时间内容投融资机构项目… *注：“展示企业及项目名称”仅投融资对接活动填写，如：项目路演等活动， （三）申报机构为入驻企业融资提供的其他服务，：以及服务取得的成效三、专业技术服务平台 1.平台总体情况服务平台建设情况列表及功能、运行模式、提供服务内容 2.2015年1-6月，技术服务平台服务企业情况。 平台名称使用平台情况 四、创业培训 （一）导师信息 序号 导师姓名单位 聘任时间方式 创业导师服务模式与激励方式 （二）培训开展情况 设置情况含课程名称、授课内容、周期安排） 2.情况 讲师姓名单位简介 3.培训开展包括但不限于多少期，课时，培训企业数量） （三）企业或情况 参加培训人员名称简介名称企业中担任职务 *注：企业名称：如参加培训人员尚未成立公司则该栏填写参加培训人员目前状况，：拟近期、已组建创业团队简介包括企业注册时间、注册资本、主要经营如参加培训人员尚未成立公司，但已组建团队，则本栏创业团队情况，包括：团队人员组成，开发项目情况等。 四）明星企业团队案例 五、