社会保险中的医疗欺诈及其防范.pdfVIP

综 合 一 ： 社会保险中的医疗欺诈及其防范 张爽 南京市鼓楼区社会保险管理服务中心 社会医疗保险中的医疗欺诈行为是指违反医疗保险管理 人支付比例，可以鼓励参加保险的患者参与成本管理 ，监督 法规和政策，采用虚构事实、隐瞒真相以及其他方法，向医保 医疗供方道德风险并防止其与医生合谋 。但是，患者在医疗 基金管理机构骗取医保基金或医保待遇的行为。 服务市场上处于劣势，医生对医疗费用的影响力远远强于患 者，且 患者的过度消费也必须通过医生的配合才能实现。由 一 、 医疗保险中医疗欺诈行为存在的特点 此可见，这种作用是非常有限的。所以，此种方法必须与其它 一 是实施欺诈的行为人较为复杂，既有参保人，也有医 方法配合使用。 疗机构，还有用人单位。在利益趋同的情况下，往往参保人与 (2)基本医疗保险实行全民覆盖。当前，我国应取消公务员、 医疗机构人员共同合谋欺诈 ，以达到非法获利的目的。在欺 事业单位、企业和农民不对等的医疗保障制度，扩大医疗保险 诈过程中，医疗机构工作人 员的作用非常明显，即使参保个 的覆盖范围，真正实现广覆盖。如果全社会 中每个公民都享 人想实施欺诈 ，往往也要得到医疗机构工作人员的支持、纵 有基本的卫生医疗保健，根本就不可能也不会出现中国特有 容和配合。 的_人生病，全家吃药，用别人的医疗保险卡来冒名顶替的现 二是欺诈种类繁多。从参保个人来看，使用的方式主要 象。国家应强制无论从事何种职业均应参加基本医疗保险，不 有：冒用他人医疗保险证、卡就医；异地就医人员伪造或虚开 允许产生 “想保就保，不想保就不保或有病才保的”的现象。 医疗票据回来报销；“挂床”住院就医；要求医院开具本人不 (3)提高全民的卫生保健意识。参加医疗保险后，参保人 必要的诊疗项 目或药品，由他人代作或代用等。从医疗机构来 认为 自己拥有保险，患病不需自己付医药费或只需支付其中很 看，使用的方式主要有：伪造、变造以及提供虚假病历、处方、 少的一部分，往往会放松对自己的卫生保健工作。针对此种情 疾病诊断证明和医疗费票据；使用医疗保险基金支付应由参 况，可以采取经医疗机构诊断，因患者吸烟、酗酒等不 良卫生 保人自费的医疗费用，较为严重的是将非医保支付病种 (如车 习惯等原因而直接引起的疾病提高自付比例或者拒保。而对 祸、工伤、打架斗殴等)改为医保支付病种；向参保人提供不 很少患病的参保者则可采取降低 自付比例、提供免费体检等 必要的或过度的医疗服务。 方法作为一种奖励。鼓励大家加强自我保健，增强体质，减少 三是对异地医疗欺诈调查的成本高、取证难。根据某 疾病的发生。城市以社区、农村以村庄为单位，定期举办卫生 某市对异地就医检查的情况 ，外地检查每人每天的成本平 保健知识讲座，提高人民的卫生保健意识。 均在500元左右 (含各种交通费)，受经费情况限制，一年也 2．医疗机构道德风险的监控 难以组织几次检查 ；在检查 中，获得外地 医疗机构的密切 医疗机构是医疗服务的提供者，医、息双方对信息的掌 配合也较为困难。尤其是一些退休异地安置人员居住范围 握是完全不对等的，现行的 “以药养医”的医疗服务机制，医 广泛，即使在审核中一些报销单据明显存在疑问，也无法进 务人员的个人收入与医务人员为医院创造的效益直接相联系， 行调查核实。 也使医疗机构道德风险不断增长。 四是对欺诈行为的处理困难。一种情况是无法处理 ，往 (1)保险机构成为医疗服务机构的管理部门。当前我国医 往一个城市中存在几家处于垄