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商业保险公司在上海新医改背景下的对策研究 复旦大学经济学院 褚菁菁 摘 要：医疗保障体系改革是个国际性的难题。上海市人民政府 《上海市深化医药卫生体制 改革近期重点实施方案》(2O11年 5月 14日印发，以下简称 “新医改方案 ”)，掀开了新一轮医疗保 障体系改革的序幕。基本医疗保险与商业医疗保险息息相关。基本医疗保险保什么，它为市场留 下什么样的保障与服务空间，决定着商业医疗险的发展空间。在此背景下，本文 旨在对当前上海 基本医疗保障体系和商业医疗险发展现状进行分析，结合国际医疗保障体系改革经验和措施，从 基本医疗保险架构、人群覆盖面、筹资水平及保障待遇等人手，分析新医改背景下基本医疗保障体 系的特点和存在的问题 ，并从商业保险公司的角度提 出商业保险公司直接投资或参股医疗机构、 盘活医保卡个人账户沉淀资金和推出罕见病患者专项保险等政策建议。 关键词 ：新医改方案 基本医疗险 商业医疗保险 一 、 研究背景 医疗保障体系改革是个国际性的难题。世界各国、各地区医疗保障体系建设和改革实践纷繁复杂，其 最终制度建设结果最终反映了各个国家的基本价值观和国民性格 ，医疗体系的建立与改革不仅需要政治、 医保决策 ，还必须同时做 出经济决策 。 中共 中央、国务院 《关于深化医药卫生体制改革的意见))(2009年 3月 1713发布)掀开了新一轮医疗保 障体系改革的序幕，提出基本医疗保障制度 “广覆盖、保基本、可持续”的改革原则。作为全国经济社会发展 水平最高的特大城市，上海当前的基本医疗保障体系已基本实现了“广覆盖、保基本”的近期 目标，并且正在 不断提高保障水平，例如将城镇职工基本医疗保险统筹基金的最高支付限额从 7万元提高到28万元，达到 职工年平均工资的6倍 ；缩小不 同医保制度之间、城乡之间的医保待遇差距 ，新农合参合人员住院基本医疗 费用报销 比例平均达到 7O ；优化医疗资源布局 ；全科与专科医生制度并行 。同时，上海基本医疗保障体 系也面临诸多亟待解决的问题 ，如人 口快速老龄化背景下基本医疗保险基金如何实现动态收支平衡?多种 医疗保障制度并存、不同制度待遇差距较大，如何统一保障水平实现社会公平?在医疗保障体系建设中如 何界定政府职能与市场功能?通过何种制度安排满足市 民更高层次的补充医疗保险需求?等等 。 二、上海市现阶段 医疗保障体系现状分析 (一)上海市现阶段医疗保障体系简介 1．体系架构 新医改方案整合原有多类型的医疗保险制度 ，简化医保人群划分 ，上海市现阶段医疗保障体系如下图： 本文以下部分笔者所指的基本医疗保险属于广义的基本医疗保障范畴，指商业医疗保险之外、政府在 一 定程度上参与的保险；商业医疗保险指广义的商业医疗保险，不仅局限于医疗、医药费用的赔付，也包含 疾病预防、重大疾病补贴、住院补贴等范畴。 2．筹资方式 上海基本医疗保险收入主要来源于三方面： (1)参加者本人支付部分 ； (2)城镇职工企业承担部分 ； (3)财政拨款 。 (二)上海市现阶段医疗保障体系特点 1．人群覆盖率不断提高，特定人员的保障力度仍显不够。 新医改方案提出：“到2012年底，基本医保制度将覆盖上海城乡居民，参保 (合)率达到90％以上a”人 ～ ]7 ～ 群覆盖率不断提高，基本医疗保险的受益面有效扩大，但特定人员的保障力度仍显不够。 上海的基本医疗保险覆盖范围比较全面 ，但部分个人 的医疗负担仍然不轻 ，若某人不幸罹患重大疾病 ， 按照 目前医疗费用水平和重疾病人进 口自费药品的使用偏好 ，重大疾病单人医疗费用一般均会突破 28万； 据媒体报道 ，国家药品 目录中有 300多种用于治疗重大疾病的药物，但上海公立医院常用的仅为 35种，可 见发生重大疾病时，医保 目录外用药是常态，无疑加重了患者的医疗费用负担。 2．基本医疗保险制度优化空间有限。 受制于地方财政实力和已经较高的基本医疗保险缴费率，基本医疗保险制度优化的腾挪空间有限。以 城镇职工基本医疗保险为例，其缴费比例为职工工资总额 14 ，其中单位缴纳 12 ，在职职工个人缴纳 2 ，(退休职工不需要支付基本医疗保险费)。对 比国内其他省市医保缴费情况，上