《外科学》课件-温医大-腰腿痛-腰椎间盘突出症.pptVIP

椎间盘突出症 教学目标要求： （一）掌握腰椎间盘突出症以及颈椎间盘突出症的病因，诊断及治疗原则。 （二）熟悉腰椎间盘突出症以及颈椎间盘突出症的发病机理，鉴别诊断。 （三）了解胸椎间盘突出症的病因，诊断及治疗原则。 人体倒三角形力学结构 定义：指下腰、腰骶、骶髂、臀部等处的疼痛，可伴有一侧或两侧下肢痛、马尾神经症状。 腰腿痛 椎间盘解剖生理 下腰部的解剖与生理特点 退变早 下腰部的解剖与生理特点 不用姿势，不同负荷时椎间盘内压力： 坐位前屈时承受压力最大达270％ 腰椎间盘突出症Lumbar intervertebral disc herniation 一、病因（掌握） 椎间盘退变：是根本原因（基本因素）。纤维环髓核含水量减少，张力下降，失去弹性，承受压力能力下降 损伤：反复弯腰、扭转等积累性劳损是椎间盘退变的主要原因,也是椎间盘突出的诱因。 妊娠：盆腔、下腰部充血，结构松弛 遗传：年轻患者有家族史，有色人种发病低 发育异常：腰椎骶化、骶椎腰化等 分型及发病机制（熟悉） 椎间盘突出分类 椎间盘突出分类 椎间盘突出分类 三、临床表现 性别 男:女为4－6：1 年龄 20-50岁 90％ 青壮年多见 20岁 6％ 50岁 4％ 老年发病最低 好发部位 ：L4/5最多见(国人) L5/S1 L3/4， L5-S1（国外） 首次发病：半弯腰持重或突然扭腰 三、临床表现(症状) （1）腰痛：91%患者最先出现，原因是刺激了外层纤维环及后纵韧带中的窦椎神经纤维 （2）坐骨神经痛： 坐骨神经是最大的周围神经 骶丛发出（L4－S3神经根的前支） 典型坐骨神经痛是从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足跟或足背的放射痛（95%） 增加腹压可加重疼痛（打喷嚏、咳嗽） 一般是一侧发病 坐骨神经痛发生原因 化学性物质刺激及自身免疫反应→N根发生炎症； 髓核压迫牵张已有炎症的N根→静脉回流受阻→水肿↑→疼痛↑ 受压的N根缺血 （3）马尾神经综合征： 中央型突出，1)鞍区感觉异常＋2)大小便及性功能障碍+3)下肢肌肉麻痹 （4）间隙性跛行(1/3患者) 三、临床表现(体征) 腰椎侧凸 减轻疼痛的姿势性代偿畸形 三、临床表现(体征) （1）腰部活动范围受限：前屈明显 （2）压痛及骶棘肌痉挛：在棘突间旁0.5-1cm处压痛点，并伴有向小腿或足部的放射痛 三、临床表现(体征) （3）直腿抬高试验阳性: 60°以内即出现坐骨神经痛，阳性率90% 三、临床表现(体征) （4）直腿抬高加强试验阳性（L4－S3） 三、临床表现(体征) （5）神经系统表现：感觉异常、肌力下降、反射异常 L4：小腿内侧感觉减退，膝反射↓ L5:小腿外侧及足背感觉↓；拇背伸乏力及第2趾肌力常有↓。 S1:外踝及足外侧感觉↓；跖屈力↓跟腱反射↓ 神经根定位经验总结 理解难点 三、临床表现(特殊检查) X线平片：间接征象、排除诊断 造影：技术较复杂 B超：体型、体位影响 CT：椎间盘、韧带钙化，突出大小、方向 MRI：最有效，能区分脊髓与脑脊液，任选断面，对脊髓和髓核的成像清晰，对骨细微结构不如CT。 其他 MRI 诊 断 典型的临床表现与体征 直腿抬高试验阳性，加强试验阳性 X线排除骨肿瘤，结核 CT、MRI显示椎间盘突出的大小，方向，与神经根关系 鉴别诊断 与腰痛为主要表现疾病的鉴别 与腰痛伴坐骨神经痛的疾病的鉴别 与坐骨神经痛为主要表现疾病的鉴别 以腰痛为主疾病的鉴别 腰肌劳损和棘上、棘间韧带损伤 第3腰椎横突综合征 与腰痛伴坐骨神经痛的鉴别 神经根及马尾肿瘤 椎管狭窄症： 与坐骨神经痛为主要表现的鉴别 梨状肌综合症：坐骨神经从梨状肌下缘或梨状肌下行，外伤、炎症粘连→刺激或压迫坐骨神经 。（髋外展、外旋－可诱发 ） 治疗 1、非手术治疗 2、手术治疗 手术适应症 1.严格非手术治疗无效或复发 2.马尾神经受压者（中央型突出有大小便功能障碍者）→即急诊手术 3.有明显的神经根受累者：单根神经根麻痹 4.合并明显的腰椎管狭窄或滑脱。 全椎板切除髓核摘除术 半椎板切除髓核摘除术 经皮腰椎间盘切除术：微创内镜技术（椎间孔入路及椎板间入路）：适用于单纯腰椎间盘突出 人工椎间盘置换术 经皮射频髓核消融术 椎弓根峡部不连与脊椎滑脱症 腰椎结核或肿瘤 是指多种原因所致椎管，神经根管，椎间孔狭窄，使相应部位的脊髓、马尾神经或脊神经根受压发生的病变。在临床上以下腰痛，马尾神经受压症状及神经源性间歇跛行为主要特点。 1.绝对卧床休息 2.持续牵引 3.理疗和推拿、按摩（温水浴） 4.皮质激素硬膜外注射 5.肌松