沙市轻机事故2015.8.13.docVIP

沙市轻工机械有限公司 “8·13”一般机械伤害事故调查报告 2015年8月13日下午15时左右，位于荆州市沙市区北湖路的沙市轻工机械有限公司发生一起机械伤害事故，致1人死亡，直接经济损失95万元。 按照《安全生产事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）、《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》（湖北省人民政府令第354号）规定， 8月14日，市政府成立了由市安监局牵头，市监察局、市总工会、市公安局、市经信委、沙市区安监局组成的“8·13”一般机械伤害事故事故调查组，邀请市检察院派员参加事故调查工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入事故现场勘查，调查取证、查阅资料、询问有关人员，经综合分析，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，并提出对事故相关责任单位、责任人的处理意见及事故防范措施和整改建议。现将有关情况报告如下： 一、基本情况 （一）事故单位概况 沙市轻工机械有限公司（以下简称沙市轻机），住所位于荆州市沙市区北湖路21号，法人代表：潘荣敦，公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股），经营范围为涂布机、造纸机械及配套设备和其他轻工机械的加工、销售，机械产品来料加工，机械工程设计、安装；经营本企业涂布机、压光机和其他涂布整饰设备及相关技术的出口业务；经营本企业生产、科研所需的原辅材料、机械设备、仪器仪表、零配件及相关技术的进口业务；开展本企业的进料加工和“三来一补”业务，注册资本：壹仟万圆整，成立日期为2001年9月29日，现有职工230人左右，营业期限为长期，注册号：421000000102685（1-1），登记机关：荆州市工商行政管理局。该单位组织机构代码证代码6，发证机关：荆州市质量技术监督局，有效期自2015年7月7日至2019年7月6日。沙市轻机设有加工、综合和总装三个车间。 （二）事故车间概况 加工车间有各种机床21台，其中车床13台，铣床3台，刨床2台，镗床2台，磨床1台。职工人数27人。负责生产加工公司生产的各种机械的零配件。事故发生时车间内操作人员25人，其中车工11人，铣工4人，刨工3人，镗工4人，磨工1人，动力头和划线工各1人。作息时间为上午8时到12时，下午1时到5时。车间内采光照明良好。 （三）CY-K400/500数控车床概况 CY-K400/500数控车床是云南CY集团有限公司K系列数控产品之一。其全部结构均按数控机床要求开发、设计、制造，具整机精度稳定性好、刚性强、独立主轴单元热变形小、热稳定性佳、精度保持性好、免维护的特性。该机床是两座标（纵向Z、横向X）连续控制卧式数控车床，能自动完成内外圆表面、圆锥面、圆弧面、端面、多种螺纹（公英制螺纹、锥螺纹、端面螺纹）、钻、铰、镗孔等车削加工。该车床床身最大工件回转直径400mm、500mm，拖板上最大工件回转直径290mm，最大工件长度750\1000\1500\2000mm,主轴通孔直径52mm或82mm，滑板最大行程250mm。该型号车床由沙市轻机于2009年6月从云南CY集团有限公司购入并投入生产，出厂合格证编号为700201772，至2015年3月前一直工作正常，4月，沙市轻机对该车床做过一次项检工作，完成后通过实际操作验收各项技术指标完好并进行交付，此后至事发前该设备工作运行正常。 （四）死者情况 刘丽萍，女，48岁，住荆州市沙市区江津西路荷村5栋，身份证号高中文化程度，沙市轻工机械有限公司员工。 二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况 （一）事故发生经过 2015年8月13日14点25分左右，加工车间主任张建中安排刘丽萍加工加工河北阿木森SR1301-1-3GZ蜗轮工装，?55mm、总长130mm工件，发现刘丽萍当时没有戴工作帽，就提醒刘丽萍：你头发很长要注意安全。就离开做其他工作了，随后刘丽萍就开始加工工件，14点45分左右，车间铣工冷娟在操作铣床时听到刘丽萍操作的CY-K400/500数控车床方向出现异常响声，回头看见刘丽萍趴在其操作的数控机床导轨上面，双臂呈伸长状态，双手戴塑料手套，头发缠绞在加工工件上，头部卡在卡盘与导轨之间见图一、图二。 图一事故车床 图二加工工件 （二）事故应急救援及善后处理情况 冷娟发现刘丽萍出事后，立即停止作业，跑到加工车间办公室向公司总调度唐顺祥报告情况。随后加工车间主任张建中、加工车间调度喻方海发赶到现场，在关闭机床电闸后，唐顺祥和喻方海立即跟公司领导彭纯宜汇报了情况并拨打120急救电话、110报警电话。不久，公司总经理彭纯宜、副总经理王洪飞、制造部长赵吉云等人和120急救车辆、110公安民警先后赶到现场，医护人员现场检查诊断刘丽萍已死亡，公安机关经现场勘察排除刑事案