管制药品登记证申请书(机构业者).doc

管制藥品登記證申請書(機構業者) 請詳填粗框內欄位資料 機構或業者 名稱 請檢附開業執照、許可執照或藥局執照影本 醫事機構代號（獸醫畜牧機構、動物用藥品販賣及 製造業、醫藥教育研究機構免填） 同健保特約機構代碼 經營業別 （請勾選乙項） □醫療機構 □藥局 □西藥販賣業 □西藥製造業 □獸醫診療機構 □畜牧獸醫機構 □動物用藥品販賣業□動物用藥品製造業 □醫藥教育研究試驗機構 申請日期 年 月 日 申請類別 （請勾選） □新申請 □遺失補發 □損壞換發 機構業者地址 （應與所附開業執照、 許可執照或藥局執照 地址相同） 郵遞區號□□□ 縣（市） 鄉（鎮市區） 路（街） 段 巷 弄 號 樓 聯絡電話 （ ） 傳真號碼 （ ） E-mail 機構業者 負責人 負責人姓名 負責人簽章 身分證統一編號 管制藥品 管理人 （請檢附管理人之 專門職業證書及 執業執照影本） 管理人姓名 管理人 簽章 身分證統一編號 專門職業類別 （請勾選） □醫師□牙醫師□獸醫師 □藥師□藥劑生□獸醫佐 機構業者印信戳記 專門職業證書 字號 □醫□牙 □台獸師 □台獸佐 □藥□生 字第 號 請蓋機構業者印章 應檢附文件 （請詳閱背面說明） 及其他登記事項 □檢附相關文件影本，請詳閱背面說明。 □新申請者應繳納證照規費壹仟元整；請檢附以「行政院衛生署管制藥品管理局」為受款人之郵政匯票。 □申請換發，另應檢附原登記證正本。 □申請遺失及損壞補發者免繳規費。但應檢附管制藥品收支結存申報表。 □機構內醫師、牙醫師、獸醫師、獸醫佐一併申請使用執照共 份。 規費繳納 收據日期： 年 月 日，收據號碼： 簽收人： 擬 辦 批 示 經審核合於規定，擬准予發給管制藥品登記證，附稿併陳。 （核定日期： 年 月 日，證號： ） □經審核與規定不合，擬予退件，附稿併陳。 格式131 機構或業者新申請管制藥品登記證應繳納規費為新臺幣壹仟元，請檢附以「行政院 衛生署管制藥品管理局」為受款人之新臺幣壹仟元郵政匯票。 各機構或業者並應檢附下列文件資料正反面影本各乙份： 機構類別 應檢附文件資料（正反面影本各乙份） 醫療機構 開業執照 管制藥品管理人之醫師、牙醫師、藥師或藥劑生證書及其執業執照。 藥局 藥局執照 管制藥品管理人之藥師或藥劑生證書及其執業執照。 西藥販賣業 西藥販賣業藥商許可執照 管制藥品管理人之藥師或藥劑生證書及其執業執照。 西藥製造業 西藥製造業藥商許可執照、工廠登記證 管制藥品管理人之藥師證書及執業執照。 獸醫診療機構 開業執照 管制藥品管理人之獸醫師或獸醫佐證書及其執業執照。獸醫佐以符合獸醫師法第十六條第二項者為限。 畜牧獸醫機構 經政府立案之設立許可文件 管制藥品管理人之獸醫師或獸醫佐證書及其執業執照。獸醫佐以符合獸醫師法第十六條第二項者為限。 動物用藥品 販賣業 動物用藥品販賣業許可證 管制藥品管理人之藥師、獸醫師或獸醫佐證書及其執業執照。獸醫佐以符合獸醫師法第十六條第二項者為限。 動物用藥品 製造業 營利事業及工廠登記證明文件 管制藥品管理人之獸醫師、獸醫佐或藥師證書及其執業執照。獸醫佐以符合獸醫師法第十六條第二項者為限。 醫藥教育研究 試驗機構 經政府立案之設立許可文件或其他證明文件 負責人身分證明文件 管制藥品管理人之國民身分證影本及其在職證明（倘為醫藥事人員可檢附其專門職業證書及執業執照）。 三、其他注意事項： （一）管制藥品登記證遺失或損毀，應依管制藥品管理條例施行細則第十二條第三項規定：具備相關文件及管制藥品收支結存申報表，遺失者應附切結書，損毀者應附原登記證正本，向管制藥品管理局申請補發或換發。嗣後發現已報失之登記證，應即繳銷。 （二）需購用第一級、第二級管制藥品之機構業者，於購藥時應另檢附「管制藥品印鑑卡」一份繳交管制藥品管理局製藥工廠。 （三）需使用第一級至第三級管制藥品之醫師、牙醫師、獸醫師、獸醫佐，應向管制藥品管理局申請管制藥品使用執照。 三、本局地址：台北市100中正區林森南路六號；聯絡電話：（02）2397-5006轉證照組