第十九届奇美文化基金会艺术人才培训奖助申请表-奇美博物馆.doc

附件一 學術研究類申請表 2016年第二十八屆 財團法人台南市奇美文化基金會 『奇美藝術獎』獎助申請表 姓名 請黏貼一張照片 出生日期 年 月 日 性別 就讀學校系所 （ 年級） 通訊地址 （請填寫台灣地址）□□□□□ 電子信箱 電話 （請填寫台灣白天確實可聯絡之電話） 電話： 手機： 申請項目 類 組 論文題目 指導教授姓名 指導教授E-mail 指導教授服務機構及系所 指導教授聯絡電話 申請人家庭狀況： 申請人學習經過及未來學習計劃： 申請人近期相關著作（請條列敘述）： （如空間不足，請自行加紙） 附件二 大專（學）學生專題研究計劃書繳交內容 一、摘要 二、研究動機與研究問題 三、文獻回顧與探討 四、研究方法及步驟 五、預期結果 六、參考文獻 七、需要指導教授指導內容 附件三 碩博士學術論文計劃書繳交內容 一、研究背景及目的 二、文獻回顧與評述 三、研究方法與進行步驟 四、預期完成之工作項目，預期之創見與貢獻 五、參考文獻 附件四 指導教授意見表暨推薦函 一、對學生研究潛力之評估 二、對學生所提專題研究計劃或碩博士論文計畫內容之評述 三、指導方式： 四、本研究於未來一年內完成之可行性 （大專院校生） 四、本研究於未來兩年內完成之可行性 （碩博士研究生） □ 高 □ 中 □ 低 □ 高 □ 中 □ 低 指導教授簽名： 年 月 日 「奇美藝術奬學術研究論文奬助」著作權約定書 財團法人台南市奇美文化基金會 （以下簡稱甲方） 立約定書人 （以下簡稱乙方） 茲因乙方以 （論文篇名）申請參加甲方辦理之「奇美藝術奬學術研究論文奬助」，爰就本著作之著作財產權授權事宜，約定如下： 乙方應保證所完成之論文係自行創作，並遵守著作權法等相關法令規定；論文如有涉及仿冒抄襲或致生侵權爭議糾紛等情事發生時，甲方得取消乙方入選資格，並追回所領獎金及獎座，乙方另需自負法律責任。 得獎論文之著作人（即乙方）同意依著作權法第三十七條規定授權甲方無地域及時間限制、無償重製、出版、發行及公開傳輸所送之論文全文及論文摘要，同意甲方將論文編纂集冊（含光碟片）。甲方得將電子檔以上載網路方式，提供讀者基於個人非營利性質之線上檢索、閱覽、下載或列印。 非經甲方同意，乙方不得將論文刊登於其他期刊、出版品、或將其論文之著作財產權全部或一部份再讓與、授權或設定質權予第三人。 乙方同意配合甲方提供一切必要之權利證明文件。 本約定書壹式參份，於甲、乙雙方簽約後，甲方執兩份，乙方執一份為憑。 立約定書人 甲 方：財團法人台南市奇美文化基金會 代表人： 乙 方： （簽名） 戶籍地址： 中 華 民 國 年 月 日 聲明：財團法人台南市奇美文化基金會「個人資料保護法」隱私權保護政策 財團法人台南市奇美文化基金會(以下簡稱本會)為遵循「個人資料保護法」之規定，制訂了隱私權保護政策，您可參考下列隱私權保護政策的內容。 一、個人資料之安全適用範圍 適用於本會相關業務服務時，所涉及之個人資料蒐集、運用與保護。 二、個人資料的蒐集與利用 1.本會部分服務內容可能會請您提供相關個人資料，包括：線上預約參觀、線上活動報名、奇美藝術獎徵選、奇美典藏名琴借用、志工招募、其他活動報名…等。本館所取得的個人資料，僅供本會內部(包含奇美博物館營運與社會公益活動等)相關範圍使用，在未經同意之下，不會任意出售、交換或出租您的個人資料給其他團體、個人或私人機構，但下述情形除外：(1)配合司法單位合法之調查；(2)配合相關職權機關依職務需要之調查或使用。 2.個人資料查詢或更正的方式 對其個人資料，有查詢及閱覽、製給複製本、補充或更正、停止電腦處理及利用、刪除等需求時，可以與本館聯絡，我們將迅速進行處理。 聯絡信箱：cmm@chimeimuseum.org 三、隱私權保護政策修訂 隨著市場環境的改變本會將會不時修訂隱私權保護政策。民眾如對本會隱私權聲明、或與個人資料有關之相關事項有任何疑問，可以