全麻手术病人的护理探讨.docVIP

引言 随着全身麻醉技术越来越多的应用于腹部手术，对术后的康复质量问题也日益受到人们的重视。近年来，我院普外科经过临床实践观察，改变了以往全麻腹部术后常规去枕平卧六小时的方法，采取早期半卧位，使术后患者的康复质量得到了改善和提高。同时，进一步证实了早期半卧位对全麻腹部术后患者在呼吸、循环、引流、舒适度等方面的积极作用。 近年来，全身麻醉随着理论和技术的日益完善，已被广泛应用于各种腹部手术。但全麻是较诸其它麻醉影响病人的生理状态最显著者，特别是对呼吸系统的影响更为明显，这种对呼吸的影响，常常延续到术后，表现为不同程度的低氧血症或二氧化碳潴留等并发症。在临床实践中，我们发现全麻腹部手术后，不同部位的手术对呼吸所造成的影响程度不同。为此，我收集100例全麻腹部手术病人，分为上、下腹部二组，对术后相关的呼吸指标进行对照分析，以便能根据分析结果对全麻腹部术后的病人进行有效的呼吸系统监测和护理，减少并发症的发生。下面就将我们的分析结果报告如下。 临床与方法 1.临床资料 1.1　一般资料：在2007.8-2008.5间，分别选择全身麻醉上腹部和下腹部手术患者各100例，无严重的心肺疾病。上腹部组：男性31人，女性19人，年龄26-66岁，平均57岁，其中胃手术17例、胆道手术21例、脾脏手术4例、贲门手术6例、胰腺手术2例。下腹部组：男性24人，女性26人，年龄25-68岁，平均56岁，其中结肠手术27例、直肠手术23例。 1.2　方法：二组患者分别在术前一天和术后六小时，测定动脉血气分析和氧饱和度，用Microlab　3000　Series　(Micro　Medical　Ltd,U.S)仪测定肺功能指标，并观察呼吸情况。二组患者术前各项指标都在正常范围，术后分别收集动脉二氧化碳分压（PO2）、血氧饱和度（SaO2）、肺活量（VC）、用力肺活量（FVC）指标，其中VC、FVC因受年龄、性别、身高等因素的影响而变化，故用实测值占预计正常值的百分比（A/P）来表示。统计方法：所有数据均以均数(标准差表示。数据用SSPS统计软件包处理，统计结果显著性标准定为P〈0.05。 1.3　结果： 全麻上、下腹部手术后六小时各项呼吸指标比较。两组在PO2、SaO2上存在明显差异。由于术后六小时，受麻醉抑制、体力不支、切口疼痛等因素的影响，上、下腹部手术患者所表现的VC和FVC都比正常预计值有明显的下降，其中，VC比较有明显差异性。 2.　讨论 人们认为术后肺部并发症与术后肺部限制性通气功能障碍有关。全麻上腹部手术由于手术部位邻近胸腔，创伤刺激、神经反射和炎症反应对膈肌、胸腔、肺部所产生的影响比较大，会引起不同程度的限制性通气功能障碍。主要有以下几个影响因素。 2.1　膈肌和胸廓的影响。膈肌运动是维持正常胸腔压力和肺部膨胀所必需的。上腹部手术横膈向头方向移位，可使胸腔容量减少500ml，全身麻醉下的胸廓、肋骨架内径的缩小，以及中心血容量的增高（约300ml）等都可使胸腔容量缩小，导致胸肺顺应性降低。这种影响虽然会随手术的完成、麻醉的消退而解除，但呼吸功能却需要在术后比较长的时间内才能恢复。另外术后腹腔的膈下积液、膈下感染，会引起膈肌痉挛。术后胃肠账气、胃潴留、胃扩张，致腹内压增高，膈肌上升，都会导致肺活量下降，引起限制性肺功能障碍。从测定的VC看，上腹部比下腹部手术有明显的下降（P0.05）。 2.2　切口疼痛。上腹部手术切口位置高，接近胸部，随着术后麻醉的消退，切口疼痛感会越来越来明显，患者由此惧怕深呼吸和咳嗽，只能作浅而快的呼吸，且不能及时将气管分泌物咳出，而影响有效呼吸。另外，疼痛可引起骨骼肌反射性紧张，导致胸肺顺应性下降，肺通气不足，产生低氧血症。上腹部比下腹部手术SaO2有明显的降低，虽然绝对值不是很低，但不加以重视，必然影响呼吸生理功能。 2.3　神经反射刺激。手术操作时，牵拉、损伤、压迫上腹部相关神经，反射性刺激肋间神经、膈肌神经以及其它辅助呼吸肌的支配神经，使胸廓、肋骨架内径缩小。加之全麻手术抑制迷走神经兴奋，从而抑制了呼吸中枢与肺脏之间正常的反射传导。虽然在术中，可以通过麻醉师的辅助呼吸，保证维持正常的呼吸功能，但术后仍可表现为神经功能紊乱引起的肺功能减退。 2.4　肺动脉压增高。上腹部手术时，由于内脏血管收缩，引起中心血容量的增加，上腹部术后肺动脉压可有增高，可增高达70%之多，同时，肺静脉压亦可增高，引起肺血流的再分布，使肺血液较多地分布于（通气功能较差的）肺上叶部分，从而形成较明显的分流，这可能是上腹部手术后肺功能紊乱的主要原因之一。 3.　护理对策 3.1　术前护理 3.1.1　加强术前知识宣教。，预防交叉感染,增加营养，提高对手术的耐受力。劝告患者术前术后戒烟，以减少对呼吸道的刺激。术前进食易消化、少刺激的食物，按要求做好术前禁食