2012重庆市超声质控指南.docxVIP

2012重庆市超声质控指南???????????重庆市超声质量控制中心2012年3月前??言为进一步提高我市超声医学水平与质量，受重庆市卫生局主管部门委托，重庆市超声诊断质量控制中心于2012年3月组织有关专业专家，参照其他省市超声诊断质量控制经验和已有资料，结合目前我市实际情况，特制定《重庆市超声诊断质量控制指南》。目的在于规范我市超声诊疗程序，提高医疗质量和服务整体水平，推进我市超声医学事业健康发展。《重庆市超声诊断质量控制指南》较系统地阐述了我市各级各类医疗单位超声诊断专业从业人员基本要求，各项规章制度和岗位职责；科室配置基本要求，设备调节；超声检查及治疗前准备以及规范化报告等质控工作的主要内容。《重庆市超声诊断质量控制指南》是本市各级、各类医疗单位及超声诊断专业从业人员的行为准则，也是本市超声专业的质控标准。在编写过程中，广大超声工作者积极推荐并提供已有的质控方面的资料，许多超声界专家及同仁也提出了很多宝贵的意见，重庆市超声质控中心常委和委员积极参与，付出了辛苦汗水，在此一并表示衷心的感谢！????重庆市卫生局医政处二○一二年三月?目??录第一章????总则第二章????质量控制（简称：质控）规章制度一、质控管理制度二、超声专业质控覆盖范围、科室组成及人员资质管理制度三、检查场所设施要求四、仪器设备使用管理制度五、超声报告单书写、签发、复核制度六、读图制度七、科室学习制度八、病例随访制度九、影像资料管理制度十、消毒或灭菌规定十一、病人隐私保护及介入性超声术前告知制度十二、留观及抢救十三、岗位职责制度十四、人员考核制度十五、医疗质量考评奖罚制度十六、事故登记制度十七、进修工作制度十八、质量控制专人负责与自查制度十九、超声医学科“危急值”报告制度第三章????超声检查规范、介入性超声及超声仪器调节第四章????质量控制原则、要点、标准及组织管理一、质量控制原则二、专业质控要点三、质量控制评分标准（附录八）四、医院质控组织管理附录一：相关法律法规附录二：超声检查报告单附录三：介入超声手术患者知情同意书附录四：超声引导下置管引流术后注意事项附录五：超声随访表附录六：超声诊断设备性能情况上报表附录七：超声诊断设备性能临床评估附录八：质量控制评分表第一章????总则??超声诊断近年来在临床应用中发展迅速。医院的超声检查室与介入超声室的基本设置，人员的专业素质，设备的水平，规范的操作与科学的管理是保证超声诊断总体质量与保证学科发展的必要手段。为此，制订重庆市超声质量控制总则如下：一、本指南适用于重庆市所有各级各类医疗单位。二、使用超声诊断设备的单位必须为经国家卫生行政部门批准的医疗机构，未经批准成立的医疗机构不得进行超声医学业务。三、从业人员需持有《医师资格证书》和《医师执业证书》，具有超声物理基础和超声解剖基础，熟悉超声设备并经过二甲以上医院正规培训，经考试、考核合格，获得超声医学继续教育规定学分；操作彩超或其他高档超声设备人员尚需经国家卫生部、中华医学会、中国医师协会或同级学术组织正式培训班学习，考试成绩合格并取得相关专用设备上岗证。四、遵照中华人民共和国医师法规定，超声诊断报告必须由具有本专业执业医师资格证书的医师签发。第二章????质量控制（简称：质控）规章制度一、质控管理制度（一）遵守国家法律、法规，执行卫生行政部门的各项法律、法规和规章制度。弘扬“爱岗、敬业、廉洁、守信、创新、求实”精神，团结协作，尽职尽责，为超声质量控制管理事业努力工作。（二）遵守职业道德，维护声誉，秉公办事。（三）建立完善的规章制度，制定和修订超声质量标准、操作规范，并持续不断改进。（四）实行中心/科主任负责制。（五）制定年度超声质控工作计划，确定工作重点。（六）对我市超声质量进行检查、指导和专项调研，每年1～2次。（七）及时汇总及反馈质量督查情况，提出合理建议和意见。（八）定期召开专家委员会会议及超声质量管理会议，讨论及解决超声质量问题，商讨超声质量持续改进方法。（九）开展质量管理交流活动，收集国内外超声质量信息，推广超声质量管理新理念、新方法。（十）与各级医院密切联系，加强相互沟通、协调和配合。组织质量管理学术交流及培训活动，指导我市各级医院的超声质量管理工作。二、超声专业质控覆盖范围、科室组成及人员资质管理制度（一）质控覆盖范围我市各级各类医疗机构中具有超声诊断仪器的各个科室与介入性超声诊疗部门。（二）科室组成1．超声检查最小团组需配备操作者、录入员，即1机2人组合，操作者负责超声仪器操作及超声检查，录入员根据医生的检查详情，为患者出具准确无误的超声检查报告单。多台超声仪同时开放检查时，设必要的辅助人员（维持秩序，如：导诊、登记、联络等）。部分开展介入性超声的医院，设介入性超声最小团组需配备操作者1名、助手1名、仪器调节及记录者1名、护士1名，