介护老人保健施设入所利用约款利用料负担同意书.PDFVIP

介護老人保健施設入所利用約款 利用料負担同意書兼契約書 様 社会福祉法人 成光会 介護老人保健施設 かみの里 2015／4／ 1 介護老人保健施設入所利用約款 （約款の目的） 第１条 介護老人保健施設かみの里 （以下「当施設」という。）は、要介護状態と認定された 御利用者様 （以下単に「御利用者様」という。）に対し、介護保険法令の趣旨に従って、 御利用者様がその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるようにする とともに、御利用者様の居宅における生活への復帰を目指した介護保健施設サービスを 提供し、一方、御利用者様及び御利用者様の身元保証人（以下「身元保証人」という。） は、当施設に対し、そのサービスに対する料金を支払うことについて取り決めることを、 本約款の目的とします。 （適用期間） 第２条 本約款は、御利用者様が介護老人保健施設入所利用同意書を当施設に提出したのち、 平成 年 月 日以降から効力を有します。但し、身元保証人に変更があった場 合は、新たに同意を得ることとします。 ２ 御利用者様は､前項に定める事項の他､本約款､別紙１、別紙２及び別紙３の改定が行 われない限り､初回利用時の同意書提出をもって､繰り返し当施設を利用することがで きるものとします｡ （御利用者様からの解除） 第３条 御利用者様及び身元保証人は、当施設に対し、退所の意思表明をすることにより、本 約款に基づく入所利用を解除・終了することができます。 （当施設からの解除） 第４条 当施設は、御利用者様及び身元保証人に対し、次に掲げる場合には、本約款に基づく 入所利用を解除・終了することができます。 ① 御利用者様が要介護認定において自立又は要支援と認定された場合 ② 当施設において定期的に実施される入所継続検討会議において、退所して居宅におい て生活ができると判断された場合 ③ 御利用者様の病状、心身状態等が著しく悪化し、当施設での適切な介護保健施設サー ビスの提供を超えると判断された場合 ④ 御利用者様及び身元保証人が、本約款に定める利用料金を２か月分以上滞納し、その 支払を督促したにもかかわらず１０ 日間以内に支払われない場合 ⑤ 御利用者様が、当施設、当施設の職員又は他の御入所者様等に対して、利用継続が困 難となる程度の背信行為又は反社会的行為を行った場合 ⑥ 天災、災害、施設・設備の故障その他やむを得ない理由により、当施設を利用させる ことができない場合 （利用料金） 第５条 御利用者様及び身元保証人は、連帯して、当施設に対し、本約款に基づく介護保健施 設サービスの対価として、別紙２の利用単位ごとの料金をもとに計算された月ごとの合 計額及び利用者が個別に利用したサービスの提供に伴い必要となる額の合計額を支払 う義務があります。但し、当施設は、御利用者様の経済状態等に変動があった場合、上 1 記利用料金を変更することがあります。 ２ 当施設は、御利用者様及び身元保証人が指定する送付先に対し、前月料金の合計額の 請求書及び明細書を、毎月１０ 日までに発行し、所定の方法により交付する。御利用者 様及び身元保証人は、連帯して、当施設に対し、当該合計額をその月の２０ 日までに支 払うものとします。なお、支払いの方法は別途話し合いの上、双方合意した方法により ます。 ３ 当施設は、御利用者様又は身元保証人から、１項に定める利用料金の支払いを受けた ときは、御利用者様又は身元保証人の指定する者に対して、領収書を所定の方法により 交付します。 （記録） 第６条 当施設は、御利用者様の介護保健施設サービス