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【新农村建设】 ■ 福建厦门/金 晶 黄 辉 新型农村合作医疗制度如何改革 年 月 日，卫生部、财政部和农业部联合下发了 医疗制度的推广，又具有诱致性特点。然而，强调农民自愿参 2003 1 10 《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，对新型农村合作 加的原则，对新农合制度而言是一个重大缺陷，因为最大的 医疗（以下简称新农合）制度作了具体规定和试点安排；下半 问题就是逆向选择。由于个人缴费水平很低、政府补贴力度 年，新农合制度开始在部分地区试行。该制度采用自愿参加、 较大，逆选择问题并不严重。随着筹资额度的提高，强制型制 多方筹资的原则，农户每年以家庭为单位按人头缴纳合作医 度下受益最大的，依然是收入较低且健康状况较差的人，而 疗费，同各级政府补助一起形成合作医疗基金。到2008 年 自愿型制度下收入较低且健康状况较好的人，由于福利受损 底，开展新农合的县（区、市）达到2729 个，占全国总数的 额度的增加，他们必然会退出医疗保障制度，结果是医疗保 95.6% ，参加农民达到8.15 亿人，参与率达到91.5% ，基本实 障体系可提供的补助比例下降，从而产生恶性循环。从长远 现了全面覆盖。 看，强制性变迁是新农合必然选择的道路。 在探索新农合制度完善之路时，理论界提出了如下问 新农合制度实施存在的问题 题：一是农村合作医疗制度的变迁方式是否合理？二是在实 目前，新农合制度在实施中存在的问题主要集中于筹资 践过程中存在哪些问题？三是这些问题应如何解决，才能保 机制、补偿模式和组织管理。 障一个可持续的新农合供给体系正常运行？ 1.筹资机制 新农合制度变迁的合理性 新农合制度实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合 按照新制度经济学理论，制度变迁的方式可分为诱致性 的筹资机制。存在问题主要有：一是筹资负担累退性。集体经 变迁和强制性变迁，前者是由一个（群）人自发倡导、组织和 济组织总体上未形成扶持新农合的长效机制，而均一等额的 实施的制度变迁，是自愿行为；后者是由政府命令和法律引 资助方式和缴费方式，必然导致地区之间和家庭之间新农合 入和实现，其变迁主体是国家，具有强制性。那么，我国农村 筹资和负担的累退性，低收入家庭的负担较重，贫困家庭没 合作医疗选择哪种制度为宜？理论研究表明，我国新农合制 有能力参加，而高收入家庭应尽义务不足，实质上以表面的 度的实施尚在强制性与诱致性变迁之间徘徊：首先，制度的 平均掩盖了实际上的不公平。二是筹资成本高。每个县在筹 出台、具体安排及预期到 年达到的目标，虽体现了强制 集农民资金方面的花费约占农民缴纳资金（人均 元）的四 2010 10 性特点，但同时政府期望通过“农民自愿参加”逐步引导合作 分之一左右，筹资成本很高。三是容易引发套资行为。自下而 70 上的筹资顺序可引发“套资”行为。地方政府有可能通过垫资 迫于无法安排这部分费用，将部分费用转嫁给卫生机构，包 或虚报合作医疗人数的办法，套取中央政府资金；地方卫生 括县医院、乡镇卫生院和村级诊所，而这些机构最终又把这 行政部门甚至乡村医生，也有可能通过垫资或虚报合作医疗 部分费用在经营中转嫁给患者。 人数的办法，套取地方政府的资金。这种套资行为如不能有 管理主体混乱是又一问题。各地农村合作医疗办