药品经营质量管理规范认证证书 - 宁波市市场监督管理局.docVIP

附件6： 宁波市药品零售企业 变更《药品经营质量管理规范认证证书》申请表 ? 企业名称： （盖章） 上级法人（投资人）意见： 签名： 经办人： 联系电话： 填报日期： 年 月 日 宁波市市场监督管理局（宁波市食品药品监督管理局）制 填 报 说 明 1、本申请表一式二份，审批完成后受理部门及申报单位各存一份； 2、提交的资料须用A4纸打印，单面印刷，左侧装订，申请表内容填写应完整、清楚、不得涂改，所有签名处必须手写； 3、投资人为多人的，每人都需签字确认； 4、GSP专项检查适用于地址变更。 《药品经营质量管理规范认证证书》变更情况 变更项目 原核准事项 申请变更核准事项 企业名称 地址 GSP证书号 有效期 联系人 联系电话 GSP专项检查情况 检查人： 时间： 审批处室 意见 负责人： 时间： 分管领导 意见 签 名： 年 月 日（公章） 所需资料 1、本申请表一式两份； 2、变更后的药品经营许可证复印件； 3、变更地址的需提供GSP专项检查情况表； 4、无违法经营被食品药品监督管理部门立案调查尚未结案，或已作出行政处罚决定尚未履行的情况声明； 授权委托书 监督管理局: 本单位现全权委托 同志，身份证号： ， 到贵局办理《药品经营质量管理规范认证证书》变更事项。 授权期限自? ?年??月??日至????年??月??日。 单位负责人签名（盖章）: 时间： 受托人身份证复印件粘贴处 （正面） 受托人身份证复印件粘贴处 （反面） 申报单位保证书 本申报单位保证：本申请书所填报的内容、所附的资料均真实、可靠。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 法定代表人/企业负责人（签字）： 申请日期： 年 月 日 其他需要说明的问题： 2