直肠癌局部手术论文.docVIP

　　直肠癌局部手术论文 直肠癌的标准术式有腹会阴联合切除术(abdominal perineal resection，APR)和前切除术(anterior resection，AR)。自全直肠系膜切除术(total mesorectal excision，TME)应用以来，患者的术后复发率降低，生存率明显提高。但根治性手术具有时间长、创伤大、出血多、病死率高及吻合口瘘、生殖及泌尿功能障碍等缺点。近20年来，直肠癌局部手术治疗得到多方面的研究。如果对患者辅助治疗选择适当的话，不仅可以保留括约肌功能.freelinal ultrasonography，ELUS)可准确对直肠癌进行术前分期。ELUS可显示直肠壁呈5层结构［2］：自腔内向腔外，第1层为黏膜浅层，第2层为黏膜深层，第3层为黏膜下层，第4层为固有肌层，第5层为浆膜或浆膜下组织及肠周脂肪组织。参考TNM分期，ELUS对直肠癌浸润深度分为4期：肿瘤位于黏膜或黏膜下层为T1，肿瘤浸润至固有肌层为T2，肿瘤侵及浆膜或肠周脂肪组织为T3，肿瘤突破肠壁侵达临近组织或脏器为T4。ELUS对直肠癌浸润深度判断的准确度达67%～93%。对肠周淋巴结转移情况的判断，ELUS的准确性要低一些，只有62%～88%［3］。肠周肿大的淋巴结可分为转移性和增生性，ELUS通过前者特有的低回声性及不规则性与后者区分开。三维成像技术不仅可以提高ELUS分期的精确性，也能克服活检或放疗所致的肠腔狭窄给检查带来的种种不利。 CT和MRI： 盆腔CT扫描仍常用来评估肿瘤的局部侵犯，能较准确地预测肠周 1 cm淋巴结［4］。对邻近器官浸润的准确率高达94.5%，而对远处转移判定的阳性率则为90.5%［5］。MRI对软组织的对比度优于ELUS和CT，凭借腔内线圈的帮助可达到与ELUS相近的精确度［4］。 局部切除的病例选择：局部切除术后复发率及5年生存率与术前病例的选择密切相关。普遍认为，低风险直肠癌(仅侵犯黏膜层，组织呈高中分化，良好的生物学特性，无淋巴和血管侵犯)是局部切除的绝对适应证。而T2期直肠癌如果经ELUS和CT证实无淋巴结转移，局部切除并结合手术前后放化疗，仍可取得比较满意的结果。对高龄或有严重全身性疾病，估计不能耐受根治性手术的患者，局部切除结合辅助放化疗是可以优先考虑的选择。 2 局部切除的手术方法 2.1 经肛门切除术 经肛门切除术是最常用的局部切除术。其切除的范围应包括直肠全层，切缘应≥10 mm。患者的体位需根据具体手术操作及肿瘤的位置而定，肿瘤位于直肠前壁时适宜采用俯卧位，而后壁肿瘤则以截石位为佳。在肿瘤四周肠壁缝置牵引线，用电刀标志将要切除的范围。手术时应轻柔操作，避免损伤和挤压肿瘤，注意勿损伤女性患者的阴道及男性患者的前列腺。经肛门切除术的并发症较少，约0～22%，其中大部分可以自行缓解［1］。理论上经肛门切除术可切除距肛门10 cm以下的肿瘤，更高位置的病灶则需借助其他手术方法。 2.2 经肛内镜微创手术(transanal endoscopic microsurgery，TEM) TEM具备内镜、腹腔镜和显微手术的优点——微侵袭、暴露良好、切除精确。TEM适合切除齿状线上4～18 cm的肿瘤。对于过高的病灶，手术器械难以达到其位置，低于4 cm的病灶因特制肛门镜较难固定而无法保证密闭性，更适合于经肛门切除，病灶最大径应 1/3～1/2直肠周径，否则切除后直接缝合会导致张力过大或直肠狭窄。蒙家兴等［6］认为从技术上全层切除较黏膜切除更容易，且不会造成术中组织撕裂破碎。需要提醒的是，为避免形成气腹，全层切除只适用于腹膜外直肠。TEM术后患者恢复较快，并发症较少(多为出血，吻合口瘘，伤口裂开等)，大部分术后3～5 d即可出院。缺点包括：昂贵的费用，陡峭的学习曲线以及较长的手术时间，术中大血管的出血等。尽管手术时肛门会受到直肠镜长时间持续扩张，但肛门功能似乎并未因此而受损。即使有轻微的肛门压力改变，也都在术后四个月内恢复正常［1］。直肠肿瘤经TEM切除后的局部复发率约为4.2%～25%［1］，因患者的选择标准，辅助治疗，和随访制度的不同而有所波动。Lee等［7］报道100例直肠癌术后5年局部复发率，TEM术后T0为0，T1为4.1%，T2为19.5%；根治术T1为0，T2为9.4%。T1期术后两组局部复发率比较差异无统计学意义，T2期术后的TEM组局部复发率较高。TEM和根治术术后5年生存率差异无统计学意义。有研究［8］认为治疗T2期癌，TEM结合术前大剂量放疗效果与AR相当。 2.3 其他方法 直肠癌局部切除术还包括经骶或经括约肌切除。这些术式最大的优点是能够切除并送检肠周淋巴结，从而获得更准确的肿瘤分期。经骶切除术适用于距肛缘5～7cm的隆起型和表面型肿瘤。刘宝善等