血小板减少症NEJM2015年.ppt

近期，来自德国格赖夫斯瓦尔德大学的 Greinacher 博士通过一则病例介绍了肝素诱导的血小板减少症，全文发表在 NEJM 上 病例介绍 患者，女，64 岁，因感染性心内膜炎入院，予静脉抗生素治疗，病情稳定，但血小板计数从入院第 7 天的 161 x 10^9/L 降至第 9 天的60 x 10^9/L。患者自入院开始每天注射 40 mg 低分子肝素，如此病例，如何进一步评估和治疗？ 概念引出：肝素诱导的血小板减少症 肝素诱导的血小板减少症（HIT）是以血小板减少和血栓形成为主要特征的免疫性疾病，接受普通肝素治疗 7-10 天的患者发生风险最高。 近 50% 确诊 HIT 的患者发生血栓栓塞并发症，以下肢深静脉血栓和肺栓塞最为常见，其次为外周动脉血栓和卒中，心肌梗死较为少见。 HIT 一般发生在肝素治疗 5-10 天内，但也存在例外。例如，90 天内（尤其是 30 天内）注射肝素的患者，再次注射肝素后可能突发 HIT，也有患者可能在肝素停用后发生 HIT 或 HIT 加重，另外还存在自发性或自身免疫性 HIT，这些患者并未注射肝素，大多数发生于大型手术或近期感染之后。 肝素诱导的血小板减少症 肝素诱导的血小板减少症（HIT）是以血小板减少和血栓形成为主要特征的免疫性疾病，接受普通肝素治疗 7-10 天的患者发生风险最高。 近 50% 确诊 HIT 的患者发生血栓栓塞并发症，以下肢深静脉血栓和肺栓塞最为常见，其次为外周动脉血栓和卒中，心肌梗死较为少见。 HIT 一般发生在肝素治疗 5-10 天内，但也存在例外。例如，90 天内（尤其是 30 天内）注射肝素的患者，再次注射肝素后可能突发 HIT，也有患者可能在肝素停用后发生 HIT 或 HIT 加重，另外还存在自发性或自身免疫性 HIT，这些患者并未注射肝素，大多数发生于大型手术或近期感染之后。 HIT 风险 HIT 发生风险取决于肝素类型和患者人群。 普通肝素 HIT 发生率达低分子肝素的 10 倍 大型手术较小型手术或药物治疗更易诱发 HIT 女性发生风险稍高于男性。 HIT 诊断 HIT 诊断基于启动肝素治疗 5-10 天后血小板计数减少超过 50% 或血栓形成，并出现血小板活化 HIT 抗体。 典型 HIT 血小板计数最低值为 40-80 x 10^9/L，但也可能仍在正常范围内，少数情况下，可能降至 20 x 10^9/L 以下。另外，并非所有患者血小板降低幅度均大于 50%，少于 10% 的患者幅度小于 50%。 除了监测血小板计数，评分系统也有助于评估 HIT 可能性，其中运用最为广泛的是 4T 评分系统。 4T 评分包括 4 项指标：血小板降低幅度、血小板降低时间、血栓形成和其它引起血小板减少的原因，每项指标评分 0-2 分，累积分值越高，HIT 可能性越大。总分小于 4 分，阴性率达 97%-99%，总分 4-5 分和 6-8 分阳性率分别为 10%-20% 和 40%-80%（表 1 ）。 进一步检查 对于数据丢失或存在导致血小板减少合并症，以及评分中等或高分的患者，需要一步实验室检查排除 HIT。 抗血小板因子（PF）4- 肝素酶免疫测定阴性预测率达 98%-99%，而阳性预测率仅为 2%-15%。为了提高特异性，可以将检测试剂局限于检测 IgG 抗体，因为只有 IgG 抗体活化血小板，也可以考虑提高检测试剂的反应性，反应性越高，HIT 可能性越大。 另外，同时进行抗 PF4- 肝素酶免疫测定和血小板功能检测也有助于提高 HIT 诊断准确性。 HIT 试验不应用于筛查无症状患者，只能在已经预测 HIT 可能性后根据具体情况应用。4T 评分低分或中等结合抗原检测阴性可排除 HIT，而评分中等或高分结合抗原检测 对于 HIT 可能性极高或确诊 HIT 的患者，多普勒超声可排除亚临床深静脉血栓。HIT 患者出现腹痛或低血压，应考虑肾上腺静脉血栓相关双侧肾上腺出血，严重头痛应考虑海绵窦血栓形成。 HIT 治疗 高度怀疑或确诊 HIT 患者的关键治疗措施为停止肝素，并启动治疗剂量的替代抗凝药物。预防剂量抗凝药物无法充分抑制大量凝血酶的产生。 维生素 K 拮抗剂只能在 HIT 缓解（例如连续两次血小板计数超过 150 x 10^9/L）后使用，因为此类药物增加下肢坏疽风险，启动维生素 K 拮抗剂治疗之后，应重叠使用一种替代抗凝药物。 目前有两种药物被批准用于治疗 HIT，这两种药物分别是直接凝血酶抑制剂阿加曲班和凝血酶依赖的 Xa 因子抑制剂达那肝素。 阿加曲班往往用于重症患者，该药半衰期相对短，主要在肝脏代谢，但该药需要静脉注射，影响国际标准化比值（INR）且延长活化的部分凝血酶原时间（APTT）。