肝性脑病-中山二院好老师网.pptVIP

肝性脑病 中山大学附属第二医院消化科 李楚强 肝功能衰竭基本概念 肝功能不全（hepatic insufficiency） 损害因素→肝细胞严重受损→肝功能发生严重障碍→一系列相应临床表现 肝功能衰竭（hepatic failure） 一般指肝功能不全的晚期阶段，患者几乎都以肝昏迷告终。常伴有肾功能衰竭 急性肝功能衰竭或称暴发性肝功能衰竭（fuluminant hepatic failure） 起病后6～8周内进入肝性脑病。其特点是黄疸迅速加深、出血倾向，血氨可以升高或正常，多无明显诱因。 ? 慢性肝功能衰竭 病情进展缓慢，病程较长，往往在某些诱因作用下病情突然加剧，进而发生昏迷。 肝性脑病 肝性脑病（hepatic encephalopathy,HE） 过去称肝性昏迷（hepatic coma），是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统失调的综合征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。 临床上人为地分为四期。 门体分流性脑病 （porto-systemic encephalopathy,PSE） 强调门静脉高压，肝门静脉与腔静脉间有侧枝循环存在，从而使大量门静脉血绕过肝流入体循环，是脑病发生的主要机制。 ? 亚临床或隐性肝性脑病 （subclinical or latent HE） 无明显临床表现和生化异常，仅能用精细的心理智能试验和（或）电生理检测才可作出诊断的HE。 一、病因 多有肝硬化和门体分流手术病史 常有下列诱因：上消化道出血、大量排钾利尿、放腹水、高蛋白饮食、催眠镇静药、麻醉药、便秘、尿毒症、外科手术、感染等。 二、发病机制 HE发病机制迄今未完全明了 ㈠ 氨中毒学说 ㈡ γ－氨基丁酸／苯二氮卓复合体学说 ㈢ 胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用 ㈣ 假神经递质学说 ㈤ 氨基酸代谢不平衡学说 ㈠ 氨中毒学说 肝硬化患者口服铵盐可出现HE表现 80％的HE患者有血氨升高 1、氨的形成和代谢 正常人每日可产氨4g 肝功能↓→氨产生↑、清除↓ 氨经门体分流进入体循环→血氨↑ 结肠中PH＞6，氨大量弥散入血；PH＜6，氨从血液转至肠腔。当结肠内环境PH降至5时，机体不但不再从肠腔吸收氨，反而可向肠道内排氨，此情况称为酸透析。 2、HE的诱因 ①摄入过多的含氮食物（高蛋白饮食）或药物，或上消化道出血； ②低钾性碱中毒； ③低血容量与缺氧； ④便秘； ⑤感染； ⑥低血糖； ⑦其他：镇静、催眠药，麻醉和手术等。 3、氨对中枢神经系统的毒性作用 ①干扰脑组织的能量代谢 ②使脑内神经递质：兴奋性↓抑制性↑ ③抑制神经细胞Na＋-K＋-ATP酶的活性 4、氨中毒学说的不足 ①约20％HE患者血氨正常，有的肝硬化患者血氨虽然很高但不发生昏迷； ②有些HE患者在昏迷初期血氨虽然明显升高，但经处理后血氨转为正常时昏迷程度与脑电图波形却无相应好转； ③暴发性肝炎病人的动脉血氨水平与其临床表现无相关性，减氨疗法也无效果。 ㈡ γ-氨基丁酸／苯二氮卓（GABA／BZ）复合体学说 GABA是抑制性神经递质，由肠道细菌产生，肝脏摄取和代谢。 在暴发性肝功能衰竭和HE的动物模型中发现GABA血浓度↑，血脑屏障的通透性↑，大脑突触后神经元的GABA受体显著增多。 该受体既与GABA结合，也与巴比妥类和苯二氮卓类（BZ）药物结合，故称GABA／BZ复合体。 部分HE患者经BZ受体拮抗剂治疗后，症状有所减轻。 此学说是以动物实验为基础提出的，临床资料报道甚少，故有待进一步验证。 ㈢　胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用 蛋氨酸→甲基硫醇→二甲基亚砜：引起肝臭、在实验动物引起HE表现。 长链脂肪酸→短链脂肪酸（主要是戊酸、己酸和辛酸）：诱发实验性HE 在肝功能衰竭实验动物中，单独使用胺、硫醇和短链脂肪酸这三种毒性物质的任何一种，如用量较小，都不足以诱发HE，如果联合使用，即使剂量不变也能引起脑部症状。故认为三者对中枢神经系统有协同毒性作用。 ㈣　假神经递质学说 1、正常神经递质分类 ①兴奋性递质：多巴胺、去甲肾上腺素，乙酰胆碱，谷氨酸和门冬氨酸等； ②抑制递质：GABA、谷氨酰胺等。 ? 2、假性神经递质的形成 酪氨酸→酪胺→鱆胺（β-羟酪胺） 苯丙氨酸→苯乙胺→苯乙醇胺 肝功能衰竭时，酪胺和苯乙胺清除发生障碍，进入脑组织，分别形成鱆胺和苯乙醇胺。 鱆胺和苯乙醇胺化学结构与正常神经递质去甲肾