编号18- 摆位椅及升降桌.DOCVIP

輔具評估報告書 輔具評估報告格式編號：18 輔具項目名稱：擺位椅及升降桌 一、基本資料1. 姓名： 2. 性別：□男□女3. 國民身分證統一編號： 4. 生日： 年 月 日5. 戶籍地： 縣(市) 鄉鎮市區 村(里) 路(街) 段 巷 弄 號 樓6. 聯絡地址：□同戶籍地(下列免填) 縣(市) 鄉鎮市區 村(里) 路(街) 段 巷 弄號 樓：□□有 7-2. (舊制)身心類別： □肢體障礙：□上肢(手) □下肢(腳) □軀幹 □四肢□視覺障礙 □聽覺機能障礙 □平衡機能障礙 □聲音或語言機能障礙□智能障礙 □重要器官失去功能 □顏面損傷者 □植物人 □失智症□自閉症 □慢性精神病患者 □頑性(難治型)癲癇症□多重障礙者(須註明障礙類別與等級)：_______________□經中央衛生主管機關認定，因罕見疾病而致身心功能障礙□其他經中央主管機關認定之身心障礙類別：□染色體異常 □先天代謝異常□其他先天缺陷7-3. (新制)身分類系統： □□眼、耳及相關構造與感官功能及疼痛 □涉及聲音與言語構造及其功能 □循環、造血、免疫與呼吸系統構造及其功能 □消化、新陳代謝與內分泌系統相關構造及其功能 □泌尿與生殖系統相關構造及其功能 □神經、肌肉、骨骼之移動相關構造及其功能 □皮膚與相關構造及其功能 8. 障礙等級：□輕度 □中度 □重度 □極重度9. 聯絡人：姓名：與身心障礙者關係：聯絡電話：10. 居住情況：□獨居 □與親友同住 □安置機構 □其他： 使用目的與活動需求(可複選)：□日常生活 □醫療 □就學 □就業 □休閒與運動 2. 輔具使用境(可複選)： 現有輔具種類：□無 □擺位椅 □升降桌 □其他： 4. 目前使用的擺位椅或升降桌： (1)已使用： 年 月(尚未者免填)(2)輔具□自購 □社政 □勞政 □教育 □其他： (3)目 □規格或功能不符使用者現在的需求，需更換 □部分損壞或需要調整，可進行修復或調整 □輔具仍符合使用者現在之使用需求，無需購置 □其他： 5. 身體功能與構造： 輔具使用之相關診斷：□其他： 身體尺寸量測 坐姿平衡 □良好 □雙手扶持尚可維持平衡 □雙手扶持難以維持平衡 在未扶持情況下，身體特別明顯會倒向：□左側 □右側 □前方 □後方 骨盆 □正常 □向前/後傾 □向左/右傾斜 □向左/右旋轉 脊柱 □正常或無明顯變形 □脊柱側彎 □□過度前凸(hyperlordosis) □其他變形____________________ 頭部控制 □正常 □偶可維持頭部正中位置但控制不佳或耐力不足 □完全無法控制 肩部 □正常 □後縮 □前突 髖部 □正常 □內收 □外展 □風吹式變形 □其他 膝部 □正常 □屈曲變形 □伸直變形 踝部 □正常 □外翻變形 □蹠屈變形 部位： ，對坐姿擺位之影響： 皮膚感覺 □正常 □異常： □喪失： □無法施測，原因： 壓瘡 □未發生 □過去有 □目前有：部位： 尺寸公分×公分 三、規格配置建議 1. 輔具規格配置： (1)□胸帶：□一字型胸帶 □H帶 □其他： (2)□骨盆帶：□魔鬼黏 □彈扣式 □跨下橫越型 □其他： (3)□軀幹側支撐墊：□固定式 □寬度可調 □可外旋開式 位置：左：離座墊高 公分～ 公分 深度： 公分 右：離座墊高 公分～ 公分 深度： 公分 (4)□大腿環帶：□魔鬼黏 □彈扣式 □其他： (5)□分腿墊，型式 (6)□膝前檔板，型式 (7)□頭靠，型式 (8)□其他： 4. 課桌/板： □獨立課桌 □使用桌板：□抽屜式桌板 □桌板+黏帶 □桌板+管+座 □其他： 5