从病患与雇主互动过程看精神病患就业网络的建构.docVIP

從敘事看精神病患社會網絡的建構 黃嬡齡( 高美雲(( 壹、前 言 對於精神醫療相關工作人員而言，我們正徘徊在社區回歸的十字路口。我們認為，需要正視精神病患的非預期失控行為以及社會恐懼等問題，才能找出協助患者面對社區適應問題的行動策略。 在玉里榮民醫院，我們以醫院為治療性社區，從多年實務經驗找出重建病患「生活結構」與「職業結構」兩個行動要素，做為重新撐起精神病患生涯的兩大支柱。生活重建，是職業復健與社會支持網絡建構的基礎。治療性社區，則是我們作為患者學習內在控制的外在情境，也是我們重建關係網絡的行動場域。 本文將分別從病患與雇主的敘事，以及帶隊老師的觀察，探討患者與雇主如何在工作與生活的互動過程中，形成一個情感連結的社會網絡。日常生活中，真實情感連結的社會網絡，才是精神病患成為玉里鎮社區居民的要素，也是我們建構以玉里鎮為第二個層次治療性社區的要件。 貳、走在回歸社區的十字路口 --- 正視精神病患社區適應所面對的問題 精神醫療自1950年代受去機構化（deinstitutionalization）思潮的影響，不斷的縮減醫院床位，將大量病患從醫療機構放回社區，並強調社區復健與社區化的照顧模式，才是符合人道的照顧模式。但過去40多年以來，許多慢性精神病患在社區的不同機構之間進出，或成為街頭遊民。他們常合併藥物或酒精濫用，日常生活品質低落、身體健康堪慮。此外，有愈來愈多的精神病患因違法而使用監獄或監獄附設的醫療系統（Lamb：1999）。 因此，對於精神病患的照顧模式，一直有社區式或機構式兩種不同的主張持續進行著。在美國，一方認為精神病患所面遭遇的這些問題，是因為社區所提供的照顧設施還不夠充分，應該再增加社區服務的設施，以滿足不同患者的需求。另一方面有愈來愈多的人主張，應該適度的將慢性精神病患請回機構，Lamb（2001）稱這些患者為去機構化之後的一個新世代（The New generation of severely mentally ill persons），並認為社區照顧已經成為一個意識型態，他認為我們需要正視精神病患的內在結構與外在結構的問題。 此外，在英國稱這些未曾經歷療養院照顧的年輕患者為新長期病患（New long-stay patients），他們為大多反覆進出醫院，並且為社區照顧設施所婉拒，因這些患者普遍存在常需危機管理、藥物濫用，以及行為等問題。Leff（2001）宣言社區照顧的失敗，致使英格蘭及威爾斯政府在1983年引進較多限制的心理衛生法案。他認為，持續的復健可以使許多病患重新獲得庇護性的生活，同時主張長期復健機構才是社區服務的本質。此外，有學者主張應提供24小時結構性的環境（reinstitutionalization），以因應患者的需要，並確保大眾對於公共安全的顧慮（Turner T, Priebe S：2002）。 一項針對歐美六個國家，在1990至2002間實施去機構化政策之後的跨國研究顯示（Priebe S. et al. ：2004），各國在減少精神病床的同時，監獄附設病床與犯罪人口幾近等比的增加。許多精神病患在離開機構之後，成為無家可歸者或因行為失控而入獄，亦即，使用監獄設施，使精神病患者蒙上「疾病」與「犯罪」者雙重污名。 許多人認為精神病患在社區適應不良，是社會大眾缺乏對精神疾病的瞭解與污名化的結果。但我們認為污名的背後，是社會對於病患失控行為的的集體恐懼。如果我們無法有效避免病患的自傷或暴力的行為，我們就很難降低社會大眾對於精神病患的恐懼（Lamb:1999） ，社會對病患的距離與恐懼的感知有關（Corrigan et al：2001） ( Wolff:2000a，2000b) 。因此，我們認為需要正視精神病患在社區生活所面對的問題，才能夠協助患者從事生活的復健。 在玉里榮民醫院這個場域中，我們提供一個長期持續性支持的結構性環境做為外在結構，協助患者面對因為疾病導致的非預期性失控行為，維持患者內在穩定與外在互動關係的穩定性，來克服社會對精神病患的體恐懼，這也是我們建構治療性社區的重要理念。 本研究延續過去十幾年來，我們對於精神病患社區支持性就業的研究（黃嬡齡等：1999）。我們在從事社區支持性就業的經驗中找出「生活結構」與「職業結構」兩個行動要素，做為重新撐起精神病患生涯的兩大支柱。 我們常認為，精神病患與病患家屬失去最多的是他們的生活。絕大部分的患者一旦發病，他們日常生活就開始失去常軌，他們的求學或工作中斷，個人生涯開始與社會失去聯結。許多病患的家屬為了照顧患者，其個人生活也受到影響。大多數精神病患者病情穩定之後，都希望擁有一分穩定的工作，家人則希望成年的患者可以擁有規律的生活。有「工作」，代表個人與常規社會的接軌。 本文將分別從病患與雇主的敘事，探討工作場中的患者與雇主如何在生活的互