肝移植的麻醉管理.docVIP

肝移植的麻醉管理 一、有关外科方面的问题 有很少其他手术要比肝移植更需要麻醉医生和外科医生之间的密切合作，以便在手术期间能共同预计某些突发性事件，并得到安全地处理。过去手术死亡率过高通常与不能有效地控制出血有关，因为病肝功能很差。将存活和可能有问题的器官移植给病人这种情况相当常见，而这些病人又处于低温、酸中毒及低血压状态。严重的凝血功能异常可加重出血，而在整个手术期间病情都不稳定的病人，即使优质供肝也不能逆转代谢和凝血功能异常。 肝移植能从过去高度危险、极端困难的手术成为常规手术，是在几个方面有重要进展的结果。由于对肝功能衰竭的病理生理学变化及其对其他器官的影响了解得更加透彻，因此认识到需要纠正移植手术前即刻的生理功能紊乱。这就使得肝移植受体在到达手术室时准备得更为充分，更能经受得住大手术的考验。现代监测技术的发展，使得麻醉医生能够在围术期将病人控制在相对稳定的状态。连续评估病人的氧合情况、血流动力学、酸碱平衡状态及凝血机制就能提供及时的信息，这对病人的术中管理是至关重要的。 有助于手术野暴露的牵开固定器，有更好的止血技术，有技术上更先进的血管吻合器械和缝线，这些均使得外科医生做起手术来更为得心应手；而手术方法的改进及对原有并发症的合适处理使手术强度也降低了。毫无疑问，静脉转流在应用之初提供了很大的便利，但随着麻醉和外科的进展，目前在大多数病人都无须应用静脉转流。当然，成功的关键因素就是移植一个优质的肝脏。目前，已能相当有信心地做到在再灌注后不久，移植物就可发挥功能；因为更好的供体管理、优良的保护液能提供一个高质量的供体器官。所有这些进展使得受体手术变得更安全、更好控制。当然由于手术性质的原因，手术中仍有可能发生某些灾难性意外事故，但这并不常见。 二、术前评估 在对肝疾患作出诊断后不久，就应对可能的肝移植受体的医疗状况进行评估，然后根据受体病情的严重程度，将其列在待手术名单上。病人的严重程度可分为四级：I级：病人能够在家保养；Ⅱ级：病人需住院治疗，但病情稳定；Ⅲ级：病人不仅需住院治疗，而且病情不稳定，并伴有不同程度的昏迷或肾功能不全；Ⅳ级：病人需住ICU，并需机械通气。 肝功能不全病人随着病情的进一步恶化，对所有的器官和系统都有一定程度的影响(表8—2—2)。因此术前评估病人状况如何是很困难的，此时的病情并不能代表移植时病情，也许到接受肝移植手术时又发生了变化。所以，对肝移植病人病情的评估应间隔一段时段至少单独进行两次。 表8—2—2术前与肝病相关的全身各系统的异常情况及常规检查 系统 异常情况 检 查 呼吸系统 肺不张 胸腔积液 腹水致FRC降低 加重通气／灌注比例失调ARDS 胸部X线照片 动脉血气检查 肺功能检查 肺血管扩张试验 心血管系统 心输出量增加 全身血管阻力降低 门脉高压 曲张静脉出血 心包积液(不常见) 心电图，超声心动图 应激反应试验(运动或铊试验) 心室壁运动研究 右心导管检查 心导管检查及冠状血管造影 心肌活检 肾脏 低钠血症或高钠血症 应用利尿剂引起的低钾血症 肾衰竭或醛固酮升高引起的高钾血症 急性肾小管坏死 肝肾综合征 血清电解质、肌酐检查 尿电解质检查 血液学异常 贫血 血小板减少症 血小板功能异常 。 凝血因子缺乏 脾大 全血细胞计数 部分凝血酶原时间 INR 纤维蛋白原 血型、交叉配血 代谢异常 低糖血症(严重肝功能不全) 低镁血症 低白蛋白血症 代谢性酸中毒(严重肝功能不全) 测定血糖、钙、镁 肝功能检查 中枢神经系统异常 意识模糊 肝性脑病 脑水肿 颅内压升高 头部CT检查 首次评估应在病人有可能施行肝移植术时进行，此次评估的目的就是排除任何不可逆因素，这些因素有可能使手术的危险性增加到一个难以接受的水平。Child-Pugh分类法已被成功地用于预测手术死亡情况，并可用来估计肝硬化病人施行门体分流术时的手术危险程度。可是目前发现在肝移植病人也许除了严重的肝性脑病外，术前的一些临床症状或参数指标与术后的后果之间并无一致相关性。Cuervas—Mons等发现，血清肌酐水平是预测术中或术后死亡的最准确指标，即术前肌酐水平大于1.7mg／L预示着其死亡率将高达79％；他们也发现，腹水、肝性脑病、白细胞计数升高、辅助淋巴细胞和T淋巴细胞比率降低、血浆肌酐水平及胆红素升高等都与死亡危险的增加有关。对肝移植前进入Icu的病人来说，其脓毒症的发生率和死亡率(32．6％)均高于非Icu住院病人(15．8％)或直接从家里来住院的病人(11．9％)。会诊应该主要集中在心血管系统、呼吸系统、肾脏、代谢及血液系统功能障碍等方面，并必须将肝功能不全引起后果的因素与合并性疾患区分开。与肝功能不全有关的一些因素可能在成功的肝移植后会自动纠正，但在