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模板制作预检及检验批 报验申请表 工程名称：新站区梅冲湖路（喻湾路---大众路）一标段板桥河东支桥工程 编号： 致：合肥康达工程咨询有限责任公司 （监理单位） 我单位已完成了 P1#墩左侧立柱（a） 模板制作 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件： 1、预检工程检查验收记录 2、检验批质量验收记录 承包单位（章） 项目经理 日 期 　 2016.9.2 审查意见： 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 预检工程检查验收记录 2016年9 月2日 工程名称 新站区梅冲湖路（喻湾路---大众路）一标段板桥河东支桥工程 施工单位 合肥城建道路桥梁工程有限责任公司 预检项目 模板制作 预检范围 P1#墩左侧立柱（a） 预 检 内 容 及 检 查 情 况 主控项目： 1、模板、支架和拱架制作及安装符合施工设计图的规定，且稳固牢靠。 一般项目： 1、模板的长度和宽度： 应检4点，合格4点，合格率100% 2、肋 高： 应检2点，合格2点，合格率100% 3、面板端偏斜： 应检2点，合格2点，合格率100% 4、孔中心与板面的间距： 应检4点，合格4点，合格率100% 5、板面局部不平： 应检4点，合格4点，合格率100% 6、板面和板侧挠度： 应检1点，合格1点，合格率100% 验 收 意 见 处 理 情 况 及 结 论 复查人： 年 月 日 建设单位 监理单位 施工项目 技术负责人 质检员 检验批质量验收记录 编号： 工程名称 新站区梅冲湖路（喻湾路---大众路）一标段板桥河东支桥工程 验收部位 P1#墩左侧立柱（a） 分项工程 名称 模板制作 施工班组长 施工单位 合肥城建道路桥梁工程有限责任公司 专业工长 施工执行标准名称及编号 CJJ2-2008 项目经理 主 控 项 目 质量验收规范规定的 施工单位检查评定记录 监理（建设） 单位验收记录 1 模板、支架和拱架制作及安装符合施工设计图的规定，且稳固牢靠。 一 般 项 目 1 CJJ2-2008 第5.4.2条 符合CJJ2-2008第5.4.2条模板制作的规定 量测项目 允许偏差（mm） 1 2 3 4 合格率% 2 模板的长度和宽度 0，-1 -1 0 0 -1 100 3 肋 高 ±5 2 3 100 4 面板端偏斜 0.5 0.2 0.4 100 5 孔中心与板面的间距 ±0.3 0.3 -0.2 -0.2 0.2 100 6 板面局部不平 1.0 0 1 0 1 100 7 板面和板侧挠度 ±1.0 1 100 平均合格率100% 施工单位检 查评定结论 项目专业质量检查员： 2016 年9月2日 监理（建设） 单位验收结论 监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日